Лекарственный форез: научное обоснование и клиническое применение в дерматологии

Круглова Лариса Сергеевна – доктор медицинских наук, заведующая отделением физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

В статье содержаться основные моменты механизма действия различных видов лекарственного фореза применительно к заболеваниям кожи, методики проведения процедур и показания. Статья имеет практическую направленность и поможет врачам дерматологам и физиотерапевтам в правильном выборе наиболее рациональных методик применения методов лекарственного фореза в дерматологии.

На современном этапе, благодаря развитию научно-практической медицины, клинической физиологии, медицинской физики, кибернетики, электроники и других отраслей науки, значительно расширились терапевтические возможности использования физических факторов в комплексном лечении, медицинской реабилитации и профилактике различных болезней. Достижения науки последних лет позволили научно обосновать не только симптоматическую, но и патогенетическую направленность применения физических факторов в лечении многих заболеваний кожи. Совместные работы дерматологов и физиотерапевтов по основным направлениям развития современной физиотерапии: повышение эффективности и оптимизация физиовоздействий, привели к созданию новых медицинских технологий. Безусловно, физиотерапия не может полностью заменить медикаментозное лечение, однако в комплексе с фармацевтическими препаратами, повышая эффективность проводимой терапии, снижая медикаментозную нагрузку на организм в целом, физические методы становятся неотъемлемой частью комплексного лечения большинства кожных болезней.

Одним из самых перспективных направлений развития физиотерапии применительно к дерматологии является метод лекарственного фореза, который подразумевает введение фармакологического препарата с помощью физического фактора. В зависимости от используемого фактора на сегодняшний день существует три вида лекарственного фореза: электрофорез, фонофорез, фотофорез.

Преимущества метода лекарственного фореза обусловлены следующими моментами:

- суммация эффектов лечебного действия фармацевтического препарата и физического фактора,

- пролонгирование физиологического эффекта препарата,

- возможность непосредственного воздействия на патологический очаг,

- атравматичность методики воздействия.

При этом если рассматривать физиологические эффекты применения различных физических факторов, то можно отметить, что все они вызывают так называемые общие физиологические эффекты, при этом для определенного физического фактора характерно какое-то преимущественное действие. Поскольку в коже находятся структуры, избирательно воспринимающие электромагнитные, термические воздействия, а так же механо- и фоторецепторы, используемые непосредственно на очаг поражения (местные методики) физические факторы, оказывают активное влияние на гуморальные факторы регуляцию микроциркуляции, метаболизм веществ, неспецифические составляющие бактерицидной системы, окислительно-восстановительные и репаративные процессы. Физическими методами можно целенаправленно изменять реактивность кожи, оказывать противовоспалительное, обезболивающее, противозудное, бактерицидное, бактериостатическое, рассасывающее и десенсибилизирующее действия. Данные эффекты физических факторов стали теоретическим обоснованием их применения в методе фореза.

Лечебные эффекты лекарственного средства обусловлены его фармакологической активностью. Однако необходимо понимать, что нельзя просто взять лекарственный препарат и ввести его методом фореза, поскольку в лучшем случае препарат не возымеет ни какого терапевтического действия, в худшем случае он может разрушаться с образованием активных метаболитов, токсичных для организма. В связи с этим необходимо проведение обязательного физико-химического исследования на предмет изучения:

- устойчивости препарата под влиянием физического фактора,

- сохранения фармакологических свойств препарата,

- выработки оптимальных параметров физиовоздействия,

- отсутствия побочных эффектов.

Таким образом, только прошедшие физико-химического исследования препараты могут использоваться в методе фореза.

Одним из первых в практике стал применяться электрофорез - метод введения лекарственного вещества с помощью постоянного тока. В основе метода лежат потенцированные эффекты действия постоянного тока (противовоспалительное, трофическое, бактериостатическое и др.) и вводимого лекарственного вещества. Для электрофореза применяют фармацевтические препараты, обладающие свойствами электролитической диссоциации и неразрушающиеся в электрическом поле.

При проведении процедур электрофореза применяют те же методики, что и при гальванизации, но между гидрофильной прокладкой и кожей располагают фильтровальную бумагу или марлю, смоченную раствором лекарственного вещества. Электрофорез можно проводить через электрод-ванночку. Полярность электродов определяется знаком заряда, который приобретают частицы этих веществ при диссоциации их в растворе. При этом атомы металлов и частиц сложных веществ - алкалоидов - приобретают положительный заряд, их вводят с анода, атомы металлоидов и кислотных радикалов приобретают отрицательный заряд, их вводят с катода. Для веществ более сложного состава такой закономерности не существует, поэтому некоторые из них вводят с обоих полюсов - пелоидин, димексид и др. Количество вводимого в организм лекарственного вещества зависит от силы тока, длительности процедуры, концентрации раствора, возраста больного и локализации процедуры. Наибольшей проницаемостью обладает кожа живота, затем, в порядке уменьшения проницаемости, следует кожа надлопаточной области, груди, предплечья, бедра и голени. При поперечном расположении электродов лекарственное вещество вводится глубже, чем при продольном. Катионы лучше проходят через кожу, чем анионы. Растворы лекарственных веществ обычно готовят на дистиллированной воде. Концентрация не должна превышать 2-3%, поскольку доказано, что увеличение ее не повышает эффективность электрофореза. Если лекарственное вещество плохо растворяется в воде, то для электрофореза в качестве растворителя рекомендуется применять димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) – универсальный биполярный растворитель.

Электрофорез неизбежно сопровождается выведением из организма эквивалентного количества ионов противоположной полярности. Это явление называется электроэлиминацией. Поэтому, не рекомендуется изменять полярность электродов при электрофорезе в одной области. В целях повышения проницаемости тканей для ионов лекарственных веществ, более глубокого их проникновения и в большем количестве, электрофорез проводят часто после предварительной тепловой процедуры – инфракрасное облучение, тепло-световая ванна, парафин, высокочастотная терапия. Эти же факторы, примененные после электрофореза, уменьшают длительность депонирования лекарственных веществ и ускоряют поступление их в кровь.

Перед другими способами введения электрофорез имеет значительные преимущества: повышение терапевтической эффективности, атравматичность, возможность одновременно вводить несколько лекарственных веществ, пролонгация лечебного эффекта. Так на глубине 3-10 мм создается «депо» фармпрепарата, который в дальнейшем поступает в ток крови и лимфы медленно, равномерно и длительно, сохраняя фармакологическую активность от 3 часов до 20 суток.

На сегодняшний день физико-химическое исследование прошли свыше 100 препаратов, что позволяет применять их методом электрофореза в медицинской практике. В таблице представлены наиболее часто используемые для проведения электрофореза в дерматологии лекарственные средства.

Лекарственные препараты, применяемые методом электрофореза в дерматологии.

Вводимый ион или частица

Лекарственный препарат

Концентрация раствора или количество вещества на процедуру

Полярность

Алоэ

Алоэ экстракт жидкий, сок алоэ

1: 3

+/-

Анальгин

Анальгин

2-5% водный, 5-10% в 25% ДМСО

+/-

Аскорбиновой кислоты радикал

Аскорбиновая кислота

2-5%

_

Витамин В1

Тиамина бромид

2%

+

Витамин В2

Рибофлавин

0,1%

_

Витамин В6

Пиридоксина гидрохлорид

1-3%

+

Витамин В12

Цианкобаламин

0,1-0,2мг

+

Витамин Е

Токоферола ацетат

2% в 5% ДМСО 0,5 мл

+

Гиалуронидаза

Гиалуронидаза

0,1-0,2 г на 30 мл воды

+

Гидрокортизон

Гидрокортизона сукцинат

1амп. растворяют в 0,2% растворе натрия гидрокарбоната

_

Гризеофульвин

Гризеофульвин

1% в 25% растворе ДМСО

_

Делагил

Делагил (хингамин резохин)

2,5%

+

Димедрол

Димедрол

0,25-1%

+

Димексид

Димексид (диметилсульфоксид)

10-20%

+/-

Иод

Калия (натрия) йодид

2-5%

_

Кальций

Кальция хлорид

2-5%

+

Калий

Калия хлорид

2-5%

+

Кислота аминокапроновая

Кислота аминокапроновая

3%

+

Лидаза

Лидаза

0,1г (64 ЕД) на 30 мл воды

+

Магний

Магния сульфат

2-5%

+

Марганец

Марганца сульфат

2-5%

+

Медь

Меди сульфат

0,2-5%

+

Натрий

Натрия хлорид

2-5%

+

Никотиновой кислоты радикал

Никотиновая кислота

0,5-1%

_

Нистатин

Нистатин

100.000 ЕД в 1 мл воды

_

Пелоидин

Компоненты лечебной грязи

Нативная грязь, грязевой раствор

+/-

Пенициллин

Бензилпенициллина натриевая соль

5.000 - 10.000 ЕД в 1 мл

_

Преднизолон

Преднизолон (растворимый)

0,5%

+

Ронидаза

Ронидаза

0,5-1 г на 30 мл воды

+

Сера

Ихтиол

10-30%, 2-5%

_

Серебро

Серебра нитрат

0,5-1%

+

Стрептоцид

Стрептоцид растворимый

3%

_

Стрептомицин

Стрептомицина сульфат

5000 ЕД. в 1 мл

+

Тиосульфат

Тиосульфат натрия

20%

_

Фенкарол

Фенкарол

0,5% в 25% растворе ДМСО

+

Фибринолизин

Фибринолизин

100 ЕД на 1 мл воды

+

ФиБС

ФиБС

-

+/-

Цинк

Цинка сульфат

0,5-1%

+

Электрофорез в дерматологии применяют для ослабления и ликвидации болевого синдрома и зуда, рассасывания инфильтратов, размягчения рубцов, разрешения воспалительных процессов, стимуляции регенеративных процессов, а так же с целью десенсибилизации и общеукрепляющего воздействия при применении сегментарно-рефлекторных методик. При этом показания к электрофорезу определяются, прежде всего, фармакологическим эффектом вводимого лекарственного вещества. Так электрофорез с успехом используется в комплексном лечении кератодермий, липоидном некробиозе, кольцевидной гранулеме, алопеции, дерматитах, ограниченной склеродермии, зудящих дерматозах, васкулитах и других заболеваниях кожи.

Сравнительно недавно в дерматологической практике стал применяться метод фонофореза (ультрафонофореза). Вообще для ультразвуковой (УЗ) терапии используют механические колебания ультразвукового диапазона 880, 2950 кГц. УЗ волны проникают в ткани на глубину до 4-6 см, при этом глубина проникновения обратно пропорциональна частоте колебаний. В механизме биологического и лечебного действия ультразвука важную роль играют механический, тепловой, физико-химический и нервно-рефлекторные факторы. Механическиеколебания изменяют проводимость ионных каналов мембран различных клеток и вызывают микропотоки метаболитов в цитоплазме и органоидах клетки, что стимулирует механизмы неспецифической иммунологической резистентности. Активизация внутриклеточных процессов так же способствует снижению компрессии нервных проводников в зоне воздействия. В области воздействия повышается местная температура, рефлекторно расширяются сосуды, в них усиливается кровоток, повышается интенсивность обменных процессов, резко увеличивается проницаемость клеточных мембран, усиливаются диффузионные и адсорбционные процессы, улучшается крово- и лимфообращение в тканях. УЗ ускоряет процессы регенерации, рассасывание инфильтратов, травматических отеков, экссудатов и кровоизлияний, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшает функцию симпатико-адреналовой системы, способствует более нежному рубцеванию и приводит, в известной мере, к рассасыванию уже сформированной рубцовой ткани, связанной с расщеплением пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы.

Также теоретическим обоснование для применения ультразвука в методе фореза послужило доказанное повышение адсорбционных свойств кожи под действием этого физического фактора. Фонофорез изменяет фармакодинамику лекарственных веществ, при этом они дольше находятся в организме и в основном поступают в ткани, принадлежащие к одному метамеру, с озвученной поверхностью. Часто при проведении фонофореза наблюдается повышение фармакологической активности лекарств. При назначении фонофореза необходимо учитывать форетическую способность ультразвука - количество вводимого им в организм лекарственного вещества, которая зависит от частоты - при 880 кГц вводится больше, чем при 2640кГц, интенсивности, продолжительности, режима генерации (при непрерывном режиме - больше), методики - больше при лабильной, концентрации, места введения больше в области живота, бедер.

Лекарственные препараты, применяемые для ультрафонофореза в дерматологии

Лекарственное вещество

Состав, контактная среда

Актовегин

20% гель

Анальгин

Мазь 10% на ланолине и вазелине или индифферентный гель для УЗ

Гидрокортизон

Мазь 1%

Гистидин

Паста 1%

Димексид

20% раствор и индифферентный гель для УЗ

Диоксидин

Мазь 5%

Интерферон

1 ампула сухого вещества на 2 мл дистил. воды и индифферентный гель для УЗ (50% интерфероновая мазь)

Ксантинола никотанат (компламин)

Эмульсия: 5 мл раствора компламина, 5 г ланолина, 90 г вазелина; 2мл раствора компламина и индифферентный гель для УЗ

Лидаза

64МЕ в 1мл 1% раствора новокаина и индифферентный гель для УЗ

Локакортен (флуметазон пивалат)

Мазь и индифферентный гель для УЗ

Лонгидаза

3000МЕ на 1-2 мл воды и индифферентный гель для УЗ

Нафталан

Паста 2-5%

Преднизолон

0,5% мазь

Солкосерил

5% мазь

Эуфиллин

3% паста: 1,5 г эуфиллина, 20 г воды, по 15 г вазелина и ланолина

В лечебной практике для фонофореза применяют ультразвук в непрерывном или импульсном режиме, с длительностью импульсов 0,5-10 мс и частотой следования импульсов 16-100 имп/с. Тепловое действие больше присуще воздействию в непрерывном режиме. Импульсный режим более показан при выраженной активности воспалительного процесса, там, где необходимо ограничение теплового эффекта. Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05-2 Вт/см2, в импульсном – 0,1-2 Вт/см2. Различают дозы интенсивности: слабая - 0,1-0,3 Вт/см2, средняя - 0,4-0,8 Вт/см2, большая - 0,9-1,2 Вт/см2. Чаще воздействуют слабыми и средними дозами. Предельной дозой считают появление ощущения тепла, но в любом случае не более 2 Вт/см2. Необходимо помнить, что нижняя граница теплового действия для непрерывного режима составляет – 0,4-0,5 Вт/см2 и 0,8 Вт/см2 - для импульсного. Фонофорез проводят в виде локальных воздействий на очаг поражения или на рефлексогенные зоны. Контакт с кожей возможен прямой - через гель и непрямой, или подводный. Применяют лабильную методику. Фонофорез на рефлекторно-сегментарные зоны осуществляется в непрерывном или импульсном режиме, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2. Процедуры длительностью 8-10 минут проводятся через день или ежедневно, на курс – до 15. При фонофорезе рубцовой ткани показан непрерывный режим, методика лабильная, интенсивность 0,8 Вт/см2, продолжительность до 10 минут на поле. Повторный курс назначается не ранее чем через 3 месяца. Следует помнить, что необходимо воздержаться от рентгенотерапии на 3-4 месяца до лечения ультразвуком и 3-4 месяца после лечения.

Показания к применению фонофореза в дерматологии: кожный зуд, пруриго, ограниченный нейродермит, атопический дерматит, хроническая экзема, кератодермии, красный плоский лишай, опоясывающий лишай, ограниченная склеродермия, васкулиты кожи, рубцы, в том числе келоиды, постакне, липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, гнойно-воспалительные заболевания, разрешающиеся рубцеванием.

Самым «молодым» видом лекарственного фореза является фотофорез - введение лекарственных препаратов с помощью низкоэнергетического лазерного излучения инфракрасного диапазона (ИК НЛИ), которое достаточно широко применяется в дерматологии, благодаря широкому спектру, вызываемых им лечебных эффектов. Доказано выраженное положительное влияние ИК НЛИ на репаративные и трофические процессы, за счет стимуляции окислительно-восстановительных реакций в тканях и нормализации обменных процессов (белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса). ИК НЛИ воздействует на состояние микрогемодинамики, вследствие улучшения пассивных и активных механизмов микроциркуляции, а также нормализации протеолитической активности и повышение кислородно-транспортной функции крови. Помимо этого действие лазера стабилизирует клеточные мембраны, оказывая антиоксидантное действие [2,10].

Для проведения фотофореза используются только те препараты, которые прошли эксперементально-клинические, в том числе физико-химические исследования, результатами которых было доказано, что данный препарат сохраняет свои фармакологические свойства под действием лазерного излучения. На сегодняшний день список препаратов рекомендованных для проведения фотофореза в дерматологии достаточно невелик и включает 12 наименований: гепарин, гидрокортизон, контратубекс, лидаза, лонгидаза, метрогил-дента, метилурацил, никотиновая кислота, оксолин, пантовегин, солкосерил, тетрациклин. Если фармацевтическое средство выпускается в виде порошка, перед нанесением его разводят по инструкции.

Для проведения фотофореза на очаг поражения наносится препарат, затем без временного промежутка поверхность облучают лазером с частотой следования импульсов 80Гц, 1500Гц, возможно применение режима постоянно меняющейся частоты. Чаще используется контактная, лабильная методика. При гнойном процессе облучение проводят по дистанционной сканирующей методике с минимальным зазором (10 мм). Общее время воздействия до 20 минут. Процедуры проводятся ежедневно или через день, средний курс составляет 10 - 15. Повторный курс фотофореза назначается через 2 месяца.

Поскольку низкоэнергетическое лазерное излучение в значительной степени повышает проницаемость эпидермиса и дермы для лекарственных средств, это свойство используют для повышения биодоступности фармацевтических препаратов, при этом сначала проводят локальную лазеротерапию, а затем наносят на очаг нужный препарат. Эту процедуру нельзя назвать фотофорезом, однако её целесообразность доказана в многочисленных исследования, особенно в области косметологии.

Показания к применению фотофореза в дерматологии чрезвычайно обширны: аллергодерматозы, гнойно-воспалительные процессы, красный плоский лишай, ограниченная склеродермия, васкулиты кожи, рубцовые деформации, вульгарные угри и постакне, и многие другие дерматозы.

Таким образом, на сегодняшний день применение лекарственного фореза в дерматологии обосновано с многих сторон, при этом использование новых препаратов методом фореза должно основываться на клинико-экспериментальных исследованиях, что в значительной степени позволит расширить показания для практического применения данных методик.

10. Короткий Н. Г., Тихомиров А.А., Таганов А. В. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). Тверь.-2001.- 521с.


Комментарии ()


    Объявления

    Поиск
    Лечение физическими факторами