|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации наименование учреждения(ооо....) адрес учреждения Лицензия № _____ Выдана _____ Код ОГРН _____ ИНН _______ |
Код формы по ОКУД___________ Код учреждения по ОКПО_______ Медицинская документация Форма № 025/у-04 Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развитияот 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ______
Фамилия, имя, отчество___
Пол м/ж Дата рождения_____
Адрес _____
Телефон _____ Место работы _____
Профессия _____ должность_____ иждивенец_____
Группа крови _____ Rh___________
Договор возмездного оказания медицинских услуг
ООО _____, далее именуемой "Исполнитель", в лице Генерального директора ФИО на основании Устава и лицензии №__________, выданной___________(дата и название органа, выдавшего лицензию)_________ с одной стороны, и гражданин_____ (ФИО, паспортные данные), далее именуемый "Заказчик", и руководствуясь ст. 779-783 ГК РФ и "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", утвержденными постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Заказчику на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, и Заказчик обязуется своевременно оплатить эти услуги.
1.2. Заказчик и Исполнитель согласовывают количество, перечень и стоимость оказываемых далее услуг (услуги), составляя и подписывая отдельное приложение к настоящему договору.
1.3. Перечень оказываемых услуг соответствует видам медицинской деятельности, указанным в приложении к лицензии № _____.
1.4. Медицинская услуга на проведение которой требует добровольное информированное согласие Заказчика, оформляется приложением №2 к договору и будет оказана только при получении Исполнителем такого согласия.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1 произвести лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего договора, проводить динамическое наблюдение Заказчика в течение периода реабилитации.
2.1.2. внести предварительный диагноз и план лечения в медицинскую карту Заказчика.
2.1.3. оказать услуги с использованием изделий медицинского назначения, медицинской техники, зарегистрированных в РФ в установленном законом порядке.
2.1.4. в своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.
2.1.5 обеспечить Заказчика информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. отказать в проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения Заказчиком требований лечащего врача и условий настоящего договора.
2.2.2. при выявлении у Заказчика противопоказаний проведению лечебно-диагностических мероприятий, отказать ему в проведении соответствующих лечебно-диагностических мероприятий и возвратить денежные средства, уплаченные для проведения этих мероприятий, удержав расходы, понесенные Исполнителем до выявления таких противопоказаний
2.3.Заказчик обязуется:
2.3.1. ознакомиться и подписать все необходимые документы об информированном добровольном согласии на проведение лечебно-диагностических мероприятий, являющихся предметом настоящего договора.
2.3.2. дать правдивую информацию о перенесенных и имеющихся на момент осмотра инфекционных заболеваниях, хронических заболеваниях, аллергических реакциях, на основании анкеты, заполненной перед лечением, в противном случае Исполнитель снимает с себя, а Заказчик несет ответственность в установленном Законом РФ порядке в соответствии с законом РФ.
2.3.3. являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом, выполнять все медицинские рекомендации лечащего врача, выполнять требования медицинского персонала Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг; незамедлительно извещать о всяких осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.
2.3.4. заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени получения медицинской услуги (не менее чем за 2 часа). В случае опоздания Заказчика более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному Заказчику времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.
2.3.5. своевременно оплатить стоимость предоставленных медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которым Заказчик предварительно ознакомлен.
3. Ответственность сторон
Споры по настоящему Договору разрешаются по взаимному соглашению Заказчика и Исполнителя. В случае разногласий, споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций в установленном порядке. В других случаях споры решаются в судебном порядке.
4. Конфиденциальность
4.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
4.2. С согласия Заказчика или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения Заказчика.
4.3. Заказчик дает право исполнителю собирать, обрабатывать и хранить его персональный данные, необходимые для своевременного и качественного оказания услуги.
5. Прочие условия
5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами всех его условий.
5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.
5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5.4. Все приложения, а также любые изменения и дополнения к настоящему договору имеют юридическую силу только в случае их подписания сторонами или их полномочными представителями.
5.5. При выполнении условий настоящего договора Заказчик и исполнитель считают себя обязанными учитывать форс-мажорные обстоятельства, такие как ухудшение здоровья пациента, лечащего врача, отключение электроэнергии, водоснабжения, несчастный случай и т.п. При наступлении форс-мажорных обстоятельств стороны информируют друг друга, а обязательства сторон соразмерно отодвигаются на время действия/последействия непредвиденных обстоятельств.
5.6. В случае выявления у пациента в процессе лечения заболеваний, не соответствующих профилю медицинского центра, Исполнитель рекомендует заказчику провести лечение в соответствующей специализированной клинике.
Мне (ФИО Заказчика)_________подробно объяснены пункты договора.
6. Реквизиты сторон
|
Исполнитель: ООО адрес:____ телефон:____ ИНН _____ ОГРН_____ р/с_____ БИК _____ к/с_____ МП |
Заказчик: ФИО:_______ паспорт:серия_____ номер_____ выдан:_____ адрес прописки:_____ телефон:_____ Подпись_____ |
Уважаемый пациент!
На процесс лечения могут оказать влияние общие заболевания и патологические состояния, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
Анкета (заполняется клиентом)
|
Вы перенесли следующие заболевания: |
ДА |
НЕТ |
|
Детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, паротит) |
||
|
Ангина (ежегодно, в течение трех лет) |
||
|
ОРЗ (чаще одного раза в год) |
||
|
Воспаление легких |
||
|
Черепно-мозговая травма |
||
|
Туберкулез |
||
|
Гепатит А,В, С |
||
|
Венерические заболевания |
||
|
Онкологические заболевания |
||
|
У Вас установлена аллергия на: |
||
|
Лекарственные препараты |
||
|
Шерсть животных |
||
|
Травы, пыльцу растений |
||
|
Пищевые продукты |
||
|
Вы принимаете постоянно следующие препараты: |
||
|
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) |
||
|
Препараты, снижающие артериальное давление |
||
|
Гормональные препараты (в том числе контрацептивы) |
||
|
Препараты для похудения |
||
|
Снотворные препараты |
||
|
Другие (какие) |
||
|
Страдаете ли вы заболеваниями: |
||
|
Сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка) |
||
|
Почек |
||
|
Печени |
||
|
Желудочно-кишечного тракта |
||
|
Легких (бронхиальная астма) |
||
|
Гинекологические, венерические |
||
|
Диабетом, ожирением |
||
|
Варикозной болезнью |
||
|
Бывают ли у Вас обмороки, головокружения, припадки |
||
|
Длительные кровотечения после порезов |
||
|
Есть ли на настоящий момент беременность |
||
|
Возникают ли периодически язвы, герпес |
||
|
Курите ли Вы |
||
|
Переносили ли в ближайший год оперативные вмешательства, какие |
||
|
Проводились ли в ближайший год косметологические процедуры, какие |
||
|
Имеются ли у Вас какие-либо импланты |
||
|
Питание |
||
|
Вы соблюдаете определенную диету |
||
|
Вы принимаете БАД |
||
|
У Вас повышенный аппетит |
||
|
Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин) |
||
|
Регулярные менструации |
||
|
Климакс |
||
|
Менопауза |
||
|
Контрацепция ВМС - медьсодержащая |
||
Перечислите ниже любые сведения медицинского или иного характера, которые Вы считаете нужным считаете нужным сообщить Вашему врачу: _____
____ ____
Настоящей подписью я______ подтверждаю достоверность заполненной анкеты _________
"____"_____20____ г.
Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства
Я________ уполномочиваю врача _________. Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомилась (-лся) с предлагаемым медицинским вмешательством и могла (мог) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение медицинского вмешательства. Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, тяжести и возможных осложнениях моего заболевания и о показаниях к проведению процедуры:__________. Я уведомлена (-лен) о том, что к данной процедуре имеются следующие противопоказания: _____. Я ознакомлена (-лен) с рекомендуемым режимом питания, физических нагрузок, ограничений, и понимаю, что после проведения данной процедуры необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача. Я добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначениями врача:_____. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я информирована (-ван) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения. Я извещена (-щен) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств. Я предупреждена (-ден) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я поставила (-вил) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время
жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщила (-щил) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я ___________ согласен (- а) на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлена (-лен) и согласна (-сен) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до- и после процедуры для сравнительной оценки результатов. В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской
Федерации даю свое полное согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, без получения оплаты.
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям. Я внимательно ознакомилась с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
"__" ___________ 20__ года.
Подпись пациента _____
Врач ______ (подпись)
|
Дата |
Дневник Анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями |
Фамилия лечащего врача |
|
Жалобы |
||
|
Анамнез заболевания |
||
|
Объективный статус пациента Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Варикозные вены в области_____ При аускультации по всей поверхности легких везикулярное дыхание Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧCC___________в мин. АД__________мм.рт.ст. Живот правильной формы. При пальпации безболезнен во всех отделах. Печень не увеличена. Синдром "поколачивания" отрицательный со всех сторон. Диурез в норме. |
||
|
Местный статус |
||
|
Антропометрия Вес _______ Рост______ Тип телосложения________ Объем талии_______ Объем бедер_________ Объем правого бедра_____ Объем левого бедра________ Объем правой голени_____ Объем левой голени_________ Объем правого предплечья___________ Объем левого предплечья_____ |
||
|
Диагноз |
||
Приложение №1
к Договору
возмездного оказания медицинских услуг
(для физических лиц)
№_____
от «_____»_____20___г.
ПЕРЕЧЕНЬ
оказываемых пациенту платных медицинских услуг
_____ _____ _____
(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным Исполнителем, и отражается в Плане лечения и (или) обследования, составляемом индивидуально для пациента).
Подписи сторон
Исполнитель Заказчик
___ ___
м.п.
Главный врач клиники ___ ( ___ )
Ф.И.О.
Комментарии ()