Медицинская карта для частного кабинета

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

наименование учреждения(ооо....)

адрес учреждения

Лицензия № _____

Выдана _____

Код ОГРН _____

ИНН _______

Код формы по ОКУД___________

Код учреждения по ОКПО_______

Медицинская документация

Форма № 025/у-04

Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развитияот 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ______

Фамилия, имя, отчество___

Пол м/ж Дата рождения_____

Адрес _____

Телефон _____ Место работы _____

Профессия _____ должность_____ иждивенец_____

Группа крови _____ Rh___________

Договор возмездного оказания медицинских услуг

ООО _____, далее именуемой "Исполнитель", в лице Генерального директора ФИО на основании Устава и лицензии №__________, выданной___________(дата и название органа, выдавшего лицензию)_________ с одной стороны, и гражданин_____ (ФИО, паспортные данные), далее именуемый "Заказчик", и руководствуясь ст. 779-783 ГК РФ и "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", утвержденными постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Заказчику на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, и Заказчик обязуется своевременно оплатить эти услуги.

1.2. Заказчик и Исполнитель согласовывают количество, перечень и стоимость оказываемых далее услуг (услуги), составляя и подписывая отдельное приложение к настоящему договору.

1.3. Перечень оказываемых услуг соответствует видам медицинской деятельности, указанным в приложении к лицензии № _____.

1.4. Медицинская услуга на проведение которой требует добровольное информированное согласие Заказчика, оформляется приложением №2 к договору и будет оказана только при получении Исполнителем такого согласия.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1 произвести лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего договора, проводить динамическое наблюдение Заказчика в течение периода реабилитации.

2.1.2. внести предварительный диагноз и план лечения в медицинскую карту Заказчика.

2.1.3. оказать услуги с использованием изделий медицинского назначения, медицинской техники, зарегистрированных в РФ в установленном законом порядке.

2.1.4. в своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

2.1.5 обеспечить Заказчика информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. отказать в проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения Заказчиком требований лечащего врача и условий настоящего договора.

2.2.2. при выявлении у Заказчика противопоказаний проведению лечебно-диагностических мероприятий, отказать ему в проведении соответствующих лечебно-диагностических мероприятий и возвратить денежные средства, уплаченные для проведения этих мероприятий, удержав расходы, понесенные Исполнителем до выявления таких противопоказаний

2.3.Заказчик обязуется:

2.3.1. ознакомиться и подписать все необходимые документы об информированном добровольном согласии на проведение лечебно-диагностических мероприятий, являющихся предметом настоящего договора.

2.3.2. дать правдивую информацию о перенесенных и имеющихся на момент осмотра инфекционных заболеваниях, хронических заболеваниях, аллергических реакциях, на основании анкеты, заполненной перед лечением, в противном случае Исполнитель снимает с себя, а Заказчик несет ответственность в установленном Законом РФ порядке в соответствии с законом РФ.

2.3.3. являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом, выполнять все медицинские рекомендации лечащего врача, выполнять требования медицинского персонала Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг; незамедлительно извещать о всяких осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.

2.3.4. заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени получения медицинской услуги (не менее чем за 2 часа). В случае опоздания Заказчика более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному Заказчику времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.

2.3.5. своевременно оплатить стоимость предоставленных медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которым Заказчик предварительно ознакомлен.

3. Ответственность сторон

Споры по настоящему Договору разрешаются по взаимному соглашению Заказчика и Исполнителя. В случае разногласий, споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций в установленном порядке. В других случаях споры решаются в судебном порядке.

4. Конфиденциальность

4.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

4.2. С согласия Заказчика или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения Заказчика.

4.3. Заказчик дает право исполнителю собирать, обрабатывать и хранить его персональный данные, необходимые для своевременного и качественного оказания услуги.

5. Прочие условия

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами всех его условий.

5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.

5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.4. Все приложения, а также любые изменения и дополнения к настоящему договору имеют юридическую силу только в случае их подписания сторонами или их полномочными представителями.

5.5. При выполнении условий настоящего договора Заказчик и исполнитель считают себя обязанными учитывать форс-мажорные обстоятельства, такие как ухудшение здоровья пациента, лечащего врача, отключение электроэнергии, водоснабжения, несчастный случай и т.п. При наступлении форс-мажорных обстоятельств стороны информируют друг друга, а обязательства сторон соразмерно отодвигаются на время действия/последействия непредвиденных обстоятельств.

5.6. В случае выявления у пациента в процессе лечения заболеваний, не соответствующих профилю медицинского центра, Исполнитель рекомендует заказчику провести лечение в соответствующей специализированной клинике.

Мне (ФИО Заказчика)_________подробно объяснены пункты договора.

6. Реквизиты сторон

Исполнитель: ООО

адрес:____ телефон:____

ИНН _____

ОГРН_____ р/с_____

БИК _____ к/с_____

МП

Заказчик:

ФИО:_______

паспорт:серия_____ номер_____ выдан:_____

адрес прописки:_____ телефон:_____

Подпись_____

Уважаемый пациент!

На процесс лечения могут оказать влияние общие заболевания и патологические состояния, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.

Анкета (заполняется клиентом)

Вы перенесли следующие заболевания:

ДА

НЕТ

Детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, паротит)

Ангина (ежегодно, в течение трех лет)

ОРЗ (чаще одного раза в год)

Воспаление легких

Черепно-мозговая травма

Туберкулез

Гепатит А,В, С

Венерические заболевания

Онкологические заболевания

У Вас установлена аллергия на:

Лекарственные препараты

Шерсть животных

Травы, пыльцу растений

Пищевые продукты

Вы принимаете постоянно следующие препараты:

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Препараты, снижающие артериальное давление

Гормональные препараты (в том числе контрацептивы)

Препараты для похудения

Снотворные препараты

Другие (какие)

Страдаете ли вы заболеваниями:

Сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка)

Почек

Печени

Желудочно-кишечного тракта

Легких (бронхиальная астма)

Гинекологические, венерические

Диабетом, ожирением

Варикозной болезнью

Бывают ли у Вас обмороки, головокружения, припадки

Длительные кровотечения после порезов

Есть ли на настоящий момент беременность

Возникают ли периодически язвы, герпес

Курите ли Вы

Переносили ли в ближайший год оперативные вмешательства, какие

Проводились ли в ближайший год косметологические процедуры, какие

Имеются ли у Вас какие-либо импланты

Питание

Вы соблюдаете определенную диету

Вы принимаете БАД

У Вас повышенный аппетит

Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин)

Регулярные менструации

Климакс

Менопауза

Контрацепция ВМС - медьсодержащая

Перечислите ниже любые сведения медицинского или иного характера, которые Вы считаете нужным считаете нужным сообщить Вашему врачу: _____

____ ____

Настоящей подписью я______ подтверждаю достоверность заполненной анкеты _________

"____"_____20____ г.

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства

Я________ уполномочиваю врача _________. Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомилась (-лся) с предлагаемым медицинским вмешательством и могла (мог) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение медицинского вмешательства. Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, тяжести и возможных осложнениях моего заболевания и о показаниях к проведению процедуры:__________. Я уведомлена (-лен) о том, что к данной процедуре имеются следующие противопоказания: _____. Я ознакомлена (-лен) с рекомендуемым режимом питания, физических нагрузок, ограничений, и понимаю, что после проведения данной процедуры необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача. Я добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии с назначениями врача:_____. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я информирована (-ван) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения. Я извещена (-щен) о том, что мне необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств. Я предупреждена (-ден) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я поставила (-вил) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время

жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщила (-щил) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я ___________ согласен (- а) на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны.

Я ознакомлена (-лен) и согласна (-сен) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до- и после процедуры для сравнительной оценки результатов. В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской

Федерации даю свое полное согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, без получения оплаты.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям. Я внимательно ознакомилась с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

"__" ___________ 20__ года.

Подпись пациента _____

Врач ______ (подпись)

Дата

Дневник

Анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями

Фамилия лечащего врача

Жалобы

Анамнез заболевания

Объективный статус пациента

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без патологии.

Варикозные вены в области_____

При аускультации по всей поверхности легких везикулярное дыхание

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧCC___________в мин. АД__________мм.рт.ст.

Живот правильной формы. При пальпации безболезнен во всех отделах. Печень не увеличена.

Синдром "поколачивания" отрицательный со всех сторон. Диурез в норме.

Местный статус

Антропометрия

Вес _______ Рост______ Тип телосложения________

Объем талии_______ Объем бедер_________

Объем правого бедра_____ Объем левого бедра________

Объем правой голени_____ Объем левой голени_________

Объем правого предплечья___________ Объем левого предплечья_____

Диагноз

Приложение №1

к Договору

возмездного оказания медицинских услуг

(для физических лиц)

№_____

от «_____»_____20___г.

ПЕРЕЧЕНЬ

оказываемых пациенту платных медицинских услуг

_____ _____ _____

(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным Исполнителем, и отражается в Плане лечения и (или) обследования, составляемом индивидуально для пациента).

Подписи сторон

Исполнитель Заказчик

___ ___

м.п.

Главный врач клиники ___ ( ___ )

Ф.И.О.


Комментарии ()


    Содержание раздела
    Объявления


    Поиск
    Лечение физическими факторами