Учетно-отчетная деятельность и документация физиотерапевтических отделений

Учет и отчетностьявляются основными источниками цифрового материала, необходимого для организации и руководства физиотерапевтической службы, перспективного планирования развития сети физиотерапевтических учреждений, расчета потребности физиотерапевтической аппаратуры, для контроля за эффективностью и преемственностью лечебных мероприятий, изучения и обобщения опыта работы отдельных ОТО (ФТК).

Учет позволяет определить место физических факторов в комплексе лечебных мероприятий, удельный вес физиотерапии в различных специальностях, а также осуществить анализ деятельности ФТО (ФТК). Знание учета и отчетности физиотерапевтической службы является обязательным для каждого врача-организатора физиотерапевтической службы.

Ответственность за организацию отчетности с учетом достоверности, полноты и своевременности материала возлагается на заведующего ФТО (ФТК). В работе по сбору, обработке и анализу материалов учета и отчетности принимают участие все медицинские работники в соответствии с должностными обязанностями. Учетно-отчетный материал подразделяется на учетную и отчетную документацию. Каждый отчетный и учетный документ имеет в правом верхнем углу шифр и указание о том, кем и когда он утвержден. Категорически запрещается составлять и представлять отчеты, не утвержденные Госкомстатом РФ, а также вводить в практику медицинских учреждений учетную документацию, не утвержденную Минздравом РФ.

По Приказу МЗ СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров контингентов больных, состоящих на диспансерном наблюдении» утверждена следующая учетная документация ФТО (ФТК) табл.1). Таблица 1.Виды отчетной документации ФТО

№ п/п Наименование документа Шифр Срок хранения
1 Талон на прием к врачу 025-4/у Год после годового отчета
2 Дневник работы врача поликлиники (амбулатории) 039/у Год после годового отчета
3 Медицинская карта стационарного больного 003/у 25 лет
4 Медицинская карта амбулаторного больного 025/у 5 лет
5 Карта больного, лечащего в ФТО(К) 044/у 1 год

В медицинской карте стационарного больного (003/у) и амбулаторного больного (025/у) врач-физиотерапевт указывает дату приема больного, диагноз с которым больной направлен, данные объективного обследования (пульс, АД, физикальные данные), физиотерапевтическое назначение (обоснование отказа физиолечения), день посещений для контроля переносимости и эффективности лечения (в течение курса – не менее 2-3-х посещений). После курса лечения врач пишет эпикриз с указанием результатов лечения, который оценивается согласно общепринятым рекомендациям ВОЗ как «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «смерть». Талон на прием к врачу ф. 025/у заполняется регистратором в регистратуре поликлиники с указанием фамилии, имени, отчества больного, его домашнего адреса. Такой поимен-ный учет позволяет вести более точный контроль. По Приказу МЗ СССР № 405 от 1983 г. «Об упорядочении документации по консультациям больных» заполняется талон ф. 025-4/у и на больных, направленных к консультанту. Консультация специалиста записывается в медицинской карте.

Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ф. 039/у заполняется врачом с указанием продолжительности приема, количества принятых первичных и повторных больных и сдается статистику ежемесячно. Карта больного, лечащегося в ФТО (ФТК), должна заполняться четко, с указанием паспортных данных, возраста, пола, основного и сопутствующих заболеваний больного и включать заболевание, по поводу которого он направлен на физиотерапевтическое лечение. Последнее подчеркивается врачом в рубрике «Диагноз». Карта заполняется на каждую физиотерапевтическую процедуру отдельно.

Физиотерапевтическое назначение оформляется с указанием всех параметров процедуры и подписывается врачом. Необходимо указать фамилию лечащего врача, отделение, направившее больного, указать кто назначил процедуру – лечащий врач или врач-физиотерапевт, место проведения процедуры (в кабинете, перевязочной, на дому), другие виды лечения, эпикриз включает количество принятых процедур, количество процедурных единиц и результаты лечения, подпись врача-физиотерапевта. На обороте медсестра ФТО (ФТК) отмечает порядковый номер процедуры, дату ее проведения, наименование, дозировку, продолжительность и расписывается.

Форма 044/у является самостоятельным юридическим документом и постоянно находится в ФТО (ФТК), пока больной лечится, по окончании лечения никуда не подклеивается и не вкладывается, а сохраняется до конца текущего года в ФТО (ФТК). Для отчета хранится помесячно; для анализа работы карты распределяют по нозологическим формам за-болеваний или по врачам (что важно при наличии у больного противопоказаний к физиотерапии). По ним же производится подсчет больных, лечившихся в ФТО (ФТК), в том числе первичных. При этом амбулаторный больной, поступая для лечения в ФТО (ФТК) по поводу разных заболеваний, каждый раз учитывается как первичный; а стационарный больной, поступивший в ФТО (ФТК) от разных врачей, независимо от рода заболевания, учитывается как первичный только один раз. Поэтому карты ф.044/у первичного стационарного больного маркируются (помечаются каким-либо знаком, например «О»). На всех остальных процедурных формах, заполненных на данного больного, такого знака не ставят.

Форма 044/у содержит необходимую информацию для отчета и анализа работы: распределение больных по полу и возрасту, нозологическим формам, по ней легко установить какие врачи направляют больного, какие физические факторы чаще используют (нагрузка на аппараты), количество процедурных единиц, количество больных, закончивших и прервавших лечение, количество больных, имеющих противопоказания к физиотерапии, эффективность лечения. В конце текущего года составляется акт за подписью представителей администрации, заведующего ФТО (ФТК) и профкома с указанием количества процедурных единиц и количества больных, закончивших лечение за год в ФТО (ФТК). В Акт на списание ф. 044/у включают те карты, у которых истек срок хранения (1 год). Поскольку актируются карты один раз в год, то карты за истекший год списывают через год.

Отчет о работе ФТО содержится в разделе IV (подраздел 2) формы 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», введенного в действие Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике (Госкомстат России) «Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками, деятельностью медицинских учреждений». Он содержит сведения о числе лиц, закончивших лечение в ЛПУ (отдельно – в поликлинике, на дому, при амбулаторно-поликлинических учреждениях ) с выделением детей (с 1 мес до 17 лет включительно), а также о числе процедур, выполненных этим контингентам.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ На каждый кабинет ФТО (К) должен быть оформлен технический паспорт. Он включает в себя:
  • - перечень помещений, входящих в структуру ФТО;
  • - оснащение кабинета (перечень физиотерапевтической аппаратуры со всеми сведениями - заводской номер, год выпуска, время начала эксплуатации и схема их размещения);
  • - паспорт заземляющего устройства с подробным описанием материалов и схемы его монтажа, ежегодные акты замера омического сопротивления);
  • - инструкции по охране труда, по противопожарным мероприятиям, по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током;
  • - список физиотерапевтических приборов с измерительными устройствами, нуждающихся в метрологическом контроле;
  • - список физиотерапевтических приборов, нуждающихся в измерении напряженности электромагнитных полей;
  • - перечень используемых в данном физиотерапевтическом подразделении лечебных методик, оформленных по форме №44.

Кроме него в ФТО должна быть следующая документация:

  • журнал проведения инструктажей на рабочем месте;
  • журнал проведения технического обслуживания физиотерапевтической аппаратуры;
  • инструкция по охране труда;
  • инструкция по противопожарным действиям;
  • список врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер (с указанием названия учебного заведения и года его окончания, номер диплома и сроки сертификата по специальности, наличие квалификационной категории и др.);
  • журнал периодических осмотров персонала согласно Приказа МЗ РФ №302 от 21.09.2011 г.;
  • журнал учета первичных больных;
  • журнал учета процедур по кабинетам;
  • приказ руководителя лечебно-профилактического учреждения на выплату льгот лицам, связанным с профессиональными вредностями в соответствии с действующим законодательством;
  • список штатного личного состава с указанием адресов и телефонов;
  • график работы медсестер по кабинетам;
  • планы работы ФТО, согласованные с планами ЛПУ;
  • должностные инструкции для персонала ФТО, утвержденные начальником медицинской части ЛПУ.

Обязательными являются также копии следующих документов:

  1. Сертификата с приложением лицензионно-аккредитационной комиссиипри МЗ РБ
  2. Лицензии и протокола к ней.
  3. Акта проверки санитарно-гигиенического состояния помещений физиотерапевтического отделения (кабинета).
  4. Ведомостей клеймения физиотерапевтической аппаратуры.
  5. Заключения о соблюдении на объектах соискателя лицензии требованийпожарной безопасности.
  6. Заключения о состоянии медицинского оборудования (договора с предприятием медтехники)
  7. Технического отчета по наладке и испытанию электроустановки.
  8. Протокола проверки наличия цепи между контуром заземления и заземленными элементами.
  9. Протокола испытания сопротивления изоляции электрооборудования.
  10. Протокола измерения сопротивления растеканию основных заземлителей.
  11. Методик физиотерапевтического лечения, используемых в данном учреждении.
  12. Ежемесячных и годовых отчётов о проделанной работе врачей и медсестёр по схеме: длякаждогоспециалиста, работающего в отделении,индивидуально(возможны дополнения по усмотрению администрации): всегопациентов (из них первичных), всего процедур (врачебных, сестринских), закончили лечение (получили 7 и более процедур) пациенты, количество процедур на одного пациента, закончившего лечение (по каждому виду лечения), всего единиц (для врачей и медсестёр соответственно приказам по специальностииндивидуально),% пациентов закончивших лечение, количество отработанных дней, нагрузка в смену на специалиста (по количеству принятых больных или единиц соответственно приказам по специальностииндивидуально),при наличии инвалидов, слабовидящих ого­ворить нагрузку; нагрузка на каждый лечебный аппарат (тренажёр) в смену (для медсестёр и врачей, если они отпускают врачебные процедуры). Количество процедур на одного больного рассчитывается из показателей: всего процедур по данному виду лечения и количество пациентов, закончивших лечение, при делении их друг на друга.

Количество полученных процедур на одного пролечившегося в ЛПУ (санатории) складывается из суммы всех видов лечения, предлагаемых в данном учреждении, в том числе и врачебных.

Основу рационального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности учреждений здравоохранения в физиотерапевтической аппаратуре составляет разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры.За основу формуляра берётся Реестр изделий медицинской техники. Формуляр представляет собой перечень необходимых аппаратов и устройств для проведения неинвазивного лечения преформированными физическими факторами, достаточного для удовлетворения потребностей физиотерапевтической службы лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений различного уровня и профиля. В формуляр может быть включено до 60 наименований аппаратов и устройств, содержащихся в Реестре медицинской техники. Формулярные ограничения дают существенную экономию средств. При разработке формулярного списка каждым учреждением должны быть учтены:

  1. Нозологические категории пациентов, требующие назначения определённых методов аппаратного лечения.
  2. ABC-анализ, позволяющий получить объективную картину расходования средств бюджета лечебного учреждения. Представляет распределение аппаратов по трём группам в соответствии с частотой их применения (А - наиболее часто используемые, на которые используется до 70-80 % бюджета; В - средний уровень использования, С - низкая частота использования).
  3. VEN-анализ физических методов лечения в соответствии с их классификацией на жизненно-важные(Vital)методы, важные для спасения жизни и необходимые для её поддержания; необходимые(Essential)эффективные при лечении менее опасных, но серьёзных заболеванийи состояний и второстепенные(Non-essential)методы лечения легко протекающих и нежизненноопасных заболеваний.
Таблица 3 Примерный формуляр физиотерапевтической аппаратуры
№п/п Аппараты выбора Кол-во аппаратов (предметов) в ЛПУ, на кол-во коек
АПУ 200 коек 500 коек 1000 коек
1 Аппарат для гальванизации и лекарственного электрофореза 1 2 3 4
2 Аппарат для лечения диадинамическими токами 1 2 2 3
3 Аппарат для лечения синусоидально модулированными токами 1 2 3
4 Электромиостимулятор 1 2 3
5 Аппарат для внутриполостной электростимуляции 1 2
6 Аппарат для интерференцтерапии 1 2
7 Аппарат для электросонтерапии 1 2 3
8 Аппарат для центральной электроанальгезии 1 2 2
9 Аппарат для местной дарсонвализации 1 1 2 4
10 Аппарат для лечения током надтональной частоты 1 2 2
И Аппарат для УВЧ-терапии переносной 1 1 2 4
12 Аппарат для УВЧ-терапии 1 1 2 3
13 Аппликатор вихревых токов ЭВТ-1 1 1 2 3
14 Аппарат переносной СВЧ-терапии 1 2 3
15 Аппарат для СМВ-терапии 1 1 1 2
16 Аппарат передвижной СВЧ-терапии 1 1
17 Аппарат для высокочастотной магнитотерапии 1 2
18 Аппарат для низкочастотной магнитотерапии 1 1 2 3
19 Аппарат для лечения бегущим магнитным полем 1 2
20 Аппарат для импульсной магнитотерапии 1
21 Лампа инфракрасного излучения «Соллюкс» настольная
22 Аппарат для лечения инфракрасным излучением 2
23 Облучатель ртутно-кварцевый настольный 4
24 Облучатель ртутно-кварцевый на штативе 4
25 Очки защитные для глаз от ультрафиолетовых лучей при лечебных облучениях 2 4 4 6
26 Биодозиметр для ультрафиолетового облучения (Горбачёва Данфельда) 1 1 1 2
27 Аппарат для КУФ-облучений 1 1 2 3
28 Аппарат лазеротерапии 1 1 2 4
29 Ингалятор паровлажный 2
30 Ингалятор компрессорный небулайзерный 2 3 6 10
31 Аппарат биоуправляемой аэроионотерапии 1 2 4
32 Аппарат для сухой солевой аэрозольтерапии 1 2 2 4
33 Столы массажные 2 4 6 10
34 Аппарат для ультразвуковой терапии 1 2 3 4
35 Аппарат для ультразвуковой терапии специализированный (ЛОР, гинекология, стоматология и др.) по профилю отделений 1 1 И
36 Кафедра водолечебная 1 2
37 Ванна бальнеологическая 2 4 6
38 Аппарат для насыщения воды углекислым газом 2
39 Ванна для подводного душа-массажа 1 2
40 Аппарат для мониторной очистки кишечника 2
41 Ванна для подводного вытяжения позвоночника 1
42 Парафинонагреватель электрический 1 1 1 2
43 Грелка термохимическая 1 2 4 6
44 Часы процедурные с электрическим звуковым сигналом 2 3 5 10
45 Аквадистиллятор 1 2 3
46 Шкаф сушильно-стерилизационный 1 2 3
47 Корнцанг прямой Щ-20- 1 2 4 6 10
48 Спирт этиловый (этанол), г/процедура 0,5 1 1 1,3
49 Эфир медицинский (эфир диэтиловый), г/процедура 0,2 0,2 0,3 0,3
50 Ножницы для перевязочного материала прямые, длина 235 мм 3 5 10 15
51 Бинты резиновые, шт. 6 15 20 30
52 Бинты марлевые медицинские нестерильные 7 м х 1 4 см тттт 5 10 30 50
53 Бинт марлевый медицинский нестерильный, размер 5 м х 7 см, шт. 5 10 20 20
54 Вата медицинская гигроскопическая хирургическая
55 Марля медицинская гигроскопическая, м 10 20 50 70
56 Клеёнка подкладная резинотканевая, м 10 20 30 50
57 Байка (фланель) белая, м 2 5 10 20
58 Лента сантиметровая, шт. 1 1 1 2
59 Комплект электродов 5 10 30 50
60 Бумага фильтровальная, кг 1 1 2 5
61 Процедурная карта ф. 044/у, шт. 1000 3000 5000 10000

Формы первичной медицинской документации ФТО. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врачом-физиотерапевтом заполняется процедурная карта формы №44у. В ней медицинская сестра ведет учет каждой проведенной процедуры с указанием фактических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. После окончания курса лечения процедурная карта хранится в физиотерапевтическом отделении в течение года. Кроме нее медицинская сестра ведет следующую документацию: журнал поступления первичных и повторных больных (дата, ФИО, № истории болезни, возраст, фамилия направившего врача, откуда направлен больной, назначенное лечение; дневник ежедневного учета работы, в котором обозначаются процедуры и условные процедурные единицы; календарные отчеты о проделанной работе по видам лечения (электрофорез, УВЧ-терапия и прочее); журнал учета аппаратуры с указанием № паспорта, завода изготовителя, даты выпуска, даты получения аппарата; журнал записи текущего и профилактического ремонта аппаратуры, в котором должны быть отмечены по графам: а) дата; б) название аппарата и заводской паспорт; в) отметка о замеченном дефекте; г) подпись медсестры; д) что сделано, какие части удалены, в каком состоянии находится аппарат, разрешение на эксплуатацию; е) подпись специалиста, проводившего ремонт; ж) подпись заведующего ФТО, подтверждающего выполненную работу.


Комментарии ()


    Содержание раздела
    Объявления

    Поиск
    Лечение физическими факторами