Физиотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Комплексная физиотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Гарипова Альфия Мирмагсумовна

В исследование были включены 167 пациентов с ХВН 3 - 5 клинических классов по классификации CEAP. Из них 32 (19,2%) мужчин и 135 (80,8%) женщин. Длительность анамнеза хронической венозной недостаточности составляла от 2 до 31 года, основной причиной развития ХВН у 134 (80,2%) пациентов была варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромбофлебитические изменения обнаружены в 33 (19,8%) случаях. Из наиболее часто встречаемых сопутствующих заболеваний у 37,6% больных была выявлена артериальная гипертензия, у 19,3% ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет в 6,6% случаев.

Методы исследования

Всем пациентам было проведено тщательное клиническое обследование, включающее осмотр, оценку сосудистого статуса, локализацию и характер поражения кожных покровов, а также выявление синдромов ХВН. Оценка сосудистого статуса заключалась в проведении и оценке функциональных проб и обнаружении признаков заболевания вен (телеангиоэктазии, варикозные вены, отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, индуративный целлюлит, венозный дерматит). Количественная оценка симптомов ХВН и степени нетрудоспособности проводилась с использованием балльных и аналогово- визуальных шкал.

Мониторинг отечного синдрома и его динамики в процессе лечения осуществляли с помощью Лег-О-Метрии (измерения окружности голени и бедра в фиксированной точке) и ультразвукового измерения толщины собственной фасции голени в двух фиксированных точках голени (оригинальная методика, разработанная на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ФУВ РГМУ).

Для объективной оценки состояния сосудистой системы нижних конечностей всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование, включающее в себя допплерографию артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса и ангиосканирование вен нижних конечностей с проведением нагрузочных (компрессионной и дыхательной) проб.

При оценке терапевтической эффективности проведенного лечения учитывалась выраженность регресса клинических симптомов ХВН в баллах и процентном соотношении, подтвержденные данными исследовательских методик, а также показатели снижения трудоспособности, для объективизации оценки которой использовали аналогово-визуальную шкалу. В группу больных, закончивших курс лечения со «значительным улучшением», были включены пациенты, у которых была выраженная положительная динамика клинической симптоматики, данных легометрии и толщины фасции голени более, чем на 70%. У этих больных практически полностью исчезали отеки нижних конечностей, перестали беспокоить боли и тяжесть в ногах, даже при длительных статических нагрузках, судороги, проходил зуд. Такое улучшение клинических проявлений хронической венозной недостаточности приводило к значительному повышению толерантности к физической нагрузке и к отсутствию снижения трудоспособности (0 баллов) или незначительному снижению трудоспособности, без потребности в компрессии (1 балл).

В группу пациентов, закончивших лечение с «улучшением», были отнесены больные, у которых была положительная динамика клинической симптоматики, данных легометрии и толщины фасции голени на 30 - 70%.

Толерантность к физической нагрузке возрастала и отмечалось незначительное снижения трудоспособности, без потребности в компрессии (1 балл) или нормальная трудоспособность с использованием компрессионного трикотажа (2 балла).

В третью группу лиц с «незначительным улучшением» попали больные с уменьшением клинических проявлений ХВН менее, чем на 30% или наблюдалось уменьшение только двух-трех симптомов на 30–50% при неизменном состоянии других и без динамики данных легометрии и толщины фасции голени. Толерантность к физической нагрузке не изменялась, трудоспособность сохранялась нормальной при использовании компрессии или оставалась ограниченной (2 и 3 балла соответственно).

Методы лечения

В соответствии с поставленными задачами все пациенты, включенные в исследование, в зависимости от проводимого лечения, были разделены на три группы. Первая группа с составе 50 пациентов, получала курс из сочетанного применения бегущего магнитного поля низкой частоты и низкоинтенсивного лазерного излучения, вторая группа из 56 больных получала курс лечения прерывистой пневмокомпрессией и третья группа, состоящая из 61 пациента – комплексное лечение с использованием вышеназванных факторов. Все три группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести ХВН. Достоверных различий по χ ² в группах при их сравнении не наблюдалось.

Методика лечения больных прерывистой пневматической компрессией заключалась в следующем: больным на нижнюю конечность одеваласьманжета, состоящая из 10 камер, от аппарата « Green PRESS - 12 » (Словения), закрывающая всю стопу и доходящая до паховой складки. Использовались два режима заполнения камер: «нарастающая волна» и «бегущая волна». При выборе рабочего давления мы учитывали субъективную переносимость (отсутствие дискомфорта и болевых ощущений), а также наличие сопутствующих заболеваний. Обычно задаваемое рабочее давление колебалось в пределах от 60 до 90 мм рт. ст., время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20–40 сек, паузы —15 сек, продолжительность воздействия — всреднем 40 минут, курс лечения — 10 ежедневных процедур.

В группе больных с воздействие бегущим магнитным полем низкой частоты в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением вначале больному проводилась процедура магнитотерапии на аппарате «АЛИМП- 1» (Россия), генерирующем бегущее магнитное поле низкой частоты. Малые индукторы-соляноиды располагались по задней поверхности голени и бедра, направленность линий индукции от периферии к центру, интенсивность от 30% до 100%, частота импульсов 10Гц или 100Гц, по 15 - 20 мин, ежедневно, курс 10 процедур. Сразу после данной процедуры проводился сеанс низкоинтенсивной импульсной лазерной терапии на аппарате «Мустанг» (Россия). Использовались два излучателя с зеркальными насадками с целью минимизации потерь лазерного излучения при его отражении от поверхности кожи. Воздействие проводилось инфракрасным излучением ( λ - 0.89 мкм) по ходу пораженных вен, контактно, стабильно снизу вверх. Средняя мощность в импульсе составляла 8 Вт, время на одно поле 128 сек, до 8 полей на процедуру, частота импульсов 80 Гц, курс лечения составлял 10 процедур. При наличии выраженных изменений кожи (гиперпигментации, экзематозного дерматита, индуративного целлюлита) дополнительно применялось воздействие постоянного лазерного излучения красного диапазона (λ - 0.63 мкм), плотность потока мощности до 10 мВт/см², время воздействия 3-5 минут.

Наконец, в группе больных с комплексным лечением, сначала больному проводился курс ППК в количестве 10 ежедневных процедур. Послезавершения данного курса больной получал курс лечения с сочетанным применением бегущего магнитного поля и лазерного излучения также в количестве 10 ежедневных процедур. Использовались те же аппараты, методики и параметры процедур, что и при отдельном применении прерывистой пневматической компрессии и сочетанном применении БеМП и НИЛИ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Выбор преформированных физических факторов был сделан на основании собственного клинического опыта и данных специальной литературы. Разностороннее лечебное действие бегущего магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного излучения и прерывистой пневматической компрессии, способных влиять на основные патогенетические звенья хронической венозной недостаточности, дает возможность эффективно использовать эти факторы при данной патологии. По опыту нашей работы все три фактора хорошо переносятся больными и могут использоваться на любом этапе лечения ХВН.

Как было сказано выше, больные 1-й группы (50 человек) получали лечение сочетанным воздействием бегущего магнитного поля и лазерного излучения, 2-й группы - прерывистой пневматической компрессией (56 человек) и пациенты 3-й группы (61 человек) получали комплексное лечение тремя вышеперечисленными факторами.

При анализе динамики выраженности основных клинических признаков ХВН (тяжесть в ногах, отек, боль, судороги, зуд) в баллах и процентном соотношении до и после лечения было установлено достоверное уменьшение по всем признакам, наиболее выраженное у пациентов во 2-й и 3-й группах, что доказывает приоритетность применения ППК и комплексного воздействия у больных данной патологией. Что касается воздействия вышеперечисленных физических факторов на ведущий синдром ХВН – отек, то наибольший регрессотека был также отмечен во 2-й и 3-й группах. При этом в 1-й группе с сочетанным воздействием бегущего магнитного поля и лазерного излучения уменьшение отека произошло в среднем на 41,8%, практически с равномерным его регрессом в течении всего курса.

В группах с применением прерывистой пневматической компрессии и комплексным воздействием уменьшение отека произошло в среднем на 67,7% и 71,9% соответственно с преимущественным регрессом отека в первую половину курса.

При сравнительной оценке динамики клинических признаков в процентном соотношении у больных с разными классами ХВН среди групп «Комплекс», «ППК» и «Магнит+Лазер» отмечается выраженное различие во всех классах между группой «Магнит+Лазер» и двумя другими группами, тогда как между группами «Комплекс» и «ППК» эти различия не столь выражены. Тем не менее, у пациентов с 4-м и 5-м классами ХВН в группах «ППК» и «Комплекс» прослеживается более значимое уменьшение выраженности клинической симптоматики в группе «Комплекс» по сравнению с группой «ППК».

Отсюда можно сделать вывод, что применение комплексного лечения наиболее целесообразно у пациентов с 4-м и 5-м классами ХВН, тогда как у пациентов с 3-м классом почти столь же эффективно применение переменной пневмокомпрессии. Целесообразность применения комплексного воздействия у больных с более тяжелыми стадиями ХВН доказывает и тот факт, что динамика изменений, связанных с трофическими нарушениями, также более выражена у пациентов в группе «Комплекс»: уменьшение проявлений липодерматосклероза с 1,95± 0,09 до 1,12± 0,07 балла (р<0,05), т.е. на 0,82± 0,14 балла, что составляет 42,1 % от исходного уровня и уменьшение гиперпигментации с 3,42± 0,13 до2,3± 0,12 балла, т.е. на 1,13± 0,09 балла, что составило 42,6 % от исходного уровня. В 1-й группе произошло недостоверное уменьшение (р>0,05) проявлений липодерматосклероза на 0,23± 0,1 балла, что составляет 11,3 % от исходного уровня и уменьшение гиперпигментации на 0,1± 0,09 балла, что составляет всего 2,85 % от исходного уровня. Во 2-й группе изменение этих же показателей по липодерматосклерозу составляет 0,45± 0,12 балла или 15,7% от исходного уровня и уменьшение гиперпигментации на 0,61± 0,1 балла, что составило 28,7% от исходного уровня (р>0,05). Эти результаты можно объяснить именно комплексным действием трех физических факторов, при котором выраженное противоотечное действие фактора прерывистой пневмокомпрессии дополняется и максимально усиливается противоотечным и противовоспалительным действиями магнитного поля и лазерного излучения.

Доказательством изменения периферической гемодинамики и уменьшения воспалительной реакции при использовании данных физических факторов служит не только положительная динамика выраженности клинических проявлений ХВН, но и данные легометрии и толщины фасции голени.

В группе с использованием комплексного леченияпо сравнению с группой, где применялось сочетанное воздействие магнитным полем и лазерным излучением и недостоверную разницу показателей легометрии по сравнению с группой ППК (р>0,05), что доказывает выраженную эффективность применения прерывистой пневмокомпрессии и комплексного использования выбранных физических факторов на основной показатель выраженности хронической венозной недостаточности – отек.

При сравнительной оценке регресса толщины фасции после курса лечения у больных в группе комплексного лечения с данными этого показателя в двух других группах, выявлена достоверно большая динамика регресса толщины фасции в группах «Комплекс» и «ППК» по сравнению с группой «Магнит+Лазер» (р<0,05) и недостоверные отличия этих показателей в группах «Комплекс» и «ППК».

При оценке терапевтической эффективности проведенного лечения, где учитывались выраженность регресса клинических симптомов ХВН в баллах ипроцентном соотношении, подтвержденные данными исследовательских методик, а также показатели снижения трудоспособности с использованием аналогово-визуальной шкалы, в соответствии с принятыми нами критериями, в 1-й группе состояние «улучшения» отмечалось у 37 больных (74 %), «незначительное улучшение» у 13 человек (26%).

В структуре группы с «улучшением» большую часть составили пациенты 3 клинического класса ХВН – 18 человек (48,6%), 4 класса – 15 больных (40,5%) и остальные пациенты 5 класса ХВН – 4 человека (10,9%). «Незначительное улучшение» отмечалось у 4 больных (30,8%) 4 класса хронической венозной недостаточности и 9 человек (69,2%) 5 класса ХВН.

В группе «ППК» «значительное улучшение» состояния, подтвержденное данными легометрии и динамики толщины фасции было отмечено у 17 больных (30,4%), в группу с «улучшением» состояния вошли 33 человека (58,9%), «незначительное улучшение» отмечалось у 6 больных (10,7%). Группу со «значительным улучшением» составили 17 больных 3 класса ХВН (100%), в группу с «улучшением» состояния вошли оставшиеся 6 пациентов (18,2%) 3 класса, 19 больных (57,6%) с ХВН 4 класса и 8 больных (24,2%) 5 класса ХВН. Группу с «незначительным улучшением» составили 2 пациента (33,3%) с ХВН 4 класса и 4 пациента (66,7%) 5 класса ХВН.

Наибольшая терапевтическая эффективность была зафиксирована в 3-й группе, где применялось комплексное воздействие. В этой группе «значительное улучшение» состояния наблюдалось у 25 больных (40,9%), «улучшение» состояния у 33 человек (54,2%) и «незначительное улучшение» отмечалось у 3 больных (5%). По диаграмме на рисунке 6 видно, что в структуре группы со «значительным улучшением» большую часть составили пациенты 3 клинического класса ХВН по СЕАР – 21 человек (84,0%) и 4 класса – 4 больных (16,0%). «Улучшение» наблюдалось у 18 больных (54,5%) 4 класса и у 15 пациентов (45,5%) 5 класса ХВН. «Незначительное улучшение» отмечалось всего у 3 больных (100,0%) 5 класса хронической венозной недостаточности.

Результаты лечения в отдаленные сроки прослежены у 56 больных в течении года, из них 17 пациентов прошли курс сочетанным воздействием бегущего магнитного поля и лазерного излучения, 19 человек – курс прерывистой пневматической компрессии и 20 больных получали комплексное лечение тремя вышеперечисленными факторами. При анализе полученных данных было выявлено, что у 13 пациентов из 1-й группы сохранился терапевтический эффект в течении 3-х месяцев, при этом 3-й и 4-й классы ХВН имели соответственно 6 и 4 пациентов и 3 человека имели ХВН 5 класса.

Терапевтический эффект в течении полугода был сохранен у 4 пациентов 3 класса и у 1 больного 4 класса ХВН. Во 2-й группе с применением ППК терапевтический эффект в течении 3-х месяцев сохранился у всех больных, в течении полугода у 8 пациентов ( 6 человек 3 класса и 2 пациента 4 класса ХВН). В группе с комплексным применением физических факторов наблюдалось наиболее продолжительное сохранение эффекта от проведенного лечения – до 9 месяцев у двух пациентов 3 класса ХВН. В течении 3-х месяцев сохранение эффекта наблюдалось у всех пациентов, из них по 7 больных имели 3 и 4 классы ХВН и 6 человек 5 класс ХВН. У половины больных - 10 человек (с 3 классом – 7 человек и с 4 классом - 3 пациента) эффект сохранялся до полугода. Таким образом, при сравнении полученных результатов было выявлено, что в течении 3-х и 6-и месяцев наибольшее количество пациентов с сохраненным терапевтическим эффектом было в группе с комплексным применением физических факторов, самый продолжительный эффект до 9 месяцев также наблюдался в этой же группе.

Положительный эффект от комплекса вышеуказанных физических факторов связан с их взаимно дополняющим и усиливающим действиями, способствующими нормализации гемодинамики в нижних конечностях, реологии крови, процессов фильтрации и реабсорбции в микроциркуляторном русле, активизации иммуномодулирующих механизмов и обмена веществ в тканях. Усиление венозного и лимфооттока приводит к уменьшению уровня динамической флебогипертензии, ликвидируя состояние отека и гипоксии втканях, в результате чего нормализуется тканевой обмен, улучшаются трофические процессы в коже, что в свою очередь приводит к регрессу клинической симптоматики, повышению уровня физической активности и трудоспособности и улучшению качества жизни пациентов в целом.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что комплексное применение прерывистой пневматической компрессии и сочетанного воздействия бегущего магнитного поля и лазерного излучения по предложенной нами методике улучшает клиническую симптоматику хронической венозной недостаточности и кровообращение нижних конечностей, при этом хорошо переносится больными и не оказывает отрицательного влияния на общее состояние организма. Все это дает основание рекомендовать данную методику для лечения пациентов с ХВН 3 -5 классов по клинической классификации СЕАР, как с варикозной болезнью нижних конечностей, так и при посттромбофлебитическом синдроме.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение бегущего магнитного поля, лазерного излучения и прерывистой пневматической компрессии, обладая поливалентным механизмом действия на основные патогенетические звенья ХВН, является оптимальным физиотерапевтическим методом лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, особенно с более тяжелыми стадиями ХВН (4 – 5 классы) на всех этапах лечения, значительно улучшая лимфо-венозный отток и более, чем на 75% уменьшая выраженность клинических симптомов и трофических нарушений, повышая уровень трудоспособности и качество жизни пациентов. В результате лечения «значительное улучшение» состояния было отмечено у 40,9% больных, «улучшение» - у 54,2% пациентов и «незначительное улучшение» отмечалось всего лишь у 4,9% больных.

2. При анализе отдаленных результатов лечения наибольшее сохранение полученных клинических эффектов также наблюдалось в группе больных скомплексным лечением с сохранением терапевтического эффекта у половины отслеженных больных до 9 месяцев. После курса прерывистой пневматической компрессии стойкость полученных результатов наблюдалась до 6 месяцев менее, чем у половины больных. Наименьшая стойкость сохранения регресса клинической симптоматики наблюдалась в группе больных с сочетанным применением БеМП и НИЛИ – до 3 месяцев.

3. Прерывистая пневматическая компрессия позволяет значительно улучшить венозный отток, уменьшая тем самым признаки динамической венозной гипертензии, что приводит к выраженному регрессу ведущего симптома – отека и других проявлений ХВН более, чем на 70% от исходного уровня.

Использование ППК эффективно на всех этапах лечения больных 3 - 5 классов хронической венозной недостаточности по СЕАР, как на этапе предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации, так и в программах консервативного лечения ХВН. В результате лечения «значительное улучшение» состояния было отмечено у 30,4% больных, в группу с «улучшением» состояния вошли 58,9% пациентов, «незначительное улучшение» отмечалось у 10,7% больных. Сохранение терапевтического эффекта после проведенного курса наблюдалось в среднем от 3 до 6 месяцев.

4. Сочетанное применения бегущего магнитного поля низкой частоты и низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет одновременно использовать противоотечное, обезболивающее действие магнитотерапии и противовоспалительный, регенераторно-репаративный эффекты лазерной терапии, потенцируя и взаимно дополняя друг друга. Это приводит к достаточно значительному улучшению как микроциркуляции, так и лимфо-венозного оттока, уменьшая выраженность ведущих клинических проявлений хронической венозной недостаточности на 40-50 % от исходного уровня. В результате проведенного лечения состояние «улучшения» отмечалось у 74 % больных, а «незначительное улучшение» у26% человек с сохранением терапевтического эффекта после проведенного курса в среднем до 3 месяцев.

5. Учитывая недостоверную разницу в уменьшении клинических симптомов ХВН у больных 3 класса при проведении им курса прерывистой пневмокомпрессии и комплексного лечения, можно рекомендовать пациентам этой группы курсы лечения с использованием ППК, а комплексное лечение использовать у пациентов с более тяжелыми формами ХВН (4-5 клиническими классами), в том числе и для их подготовки к оперативной коррекции венозного оттока и реабилитации после хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное применение прерывистой пневматической компрессии и сочетанного воздействия бегущего магнитного поля и лазерного излучения показано пациентам с ХВН 3–5 клинических классов по СЕАР как с варикозной болезнью нижних конечностей, так и с посттромбофлебитическим синдромом.

2. Больным 3-го класса ХВН, ведущим клиническим синдромом у которых является отек, можно рекомендовать курсы лечения с использованием прерывистой пневмокомпрессии, а комплексное лечение использовать у пациентов с более тяжелыми формами ХВН.

3. При проведении курса прерывистой пневматической компрессии наиболее выраженное и быстрое уменьшение отека у пациентов наблюдалось в течении первых пяти процедур, но учитывая дальнейший регресс отека и выраженности клинической симптоматики после 5-й процедуры, рекомендуется проводить курс лечения ППК из 10 процедур.

4. Учитывая выраженное уменьшение клинических симптомов и трофических нарушений после курса комплексного лечения, можно рекомендовать его пациентам с более тяжелыми формами ХВН , в том числе и для их подготовки к оперативной коррекции венозного оттока и реабилитации после хирургического вмешательства.

5. Принимая во внимание различие продолжительности терапевтического эффекта у пациентов с разными классами ХВН, рекомендуется назначение повторных курсов лечения для пациентов 3-го класса ХВН - раз в полгода, для пациентов 4-го и 5-го классов ХВН – через 3 месяца.

6. Эффективный мониторинг динамики отечного синдрома и выраженности воспалительных реакций в процессе лечения позволяет осуществить легометрия и ультразвуковое измерение толщины фасции голени.

7. Показаниями для физиотерапии с применением прерывистой пневмокомпрессии или комплексного воздействия наряду с хронической венозной недостаточностью 3-5 классов являются: первичная и вторичная лимфедема 1-2 стадий, наличие трофической язвы венозной этиологии.

Противопоказаниями для данного физиотерапевтического лечения являются: тромбоз глубоких вен нижних конечностей менее 3 месяцев назад; рецидивирующий тромбофлебит поверхностных вен в стадии обострения; рецидивирующее рожистое воспаление в стадии обострения; острые воспалительные процессы; системные заболевания крови; злокачественные и доброкачественные новообразования; кровотечения и склонность к кровотечениям; сердечно-легочная, почечная и печеночная недостаточность в стадии декомпенсации.