Физиотерапия в лечении первичной открытоугольной глаукомы

И.А. Лоскутов, Н.А. Карпова

 Физиотерапия при первичной открытоугольной глаукоме (ПОуГ) используется главным образом для профилактики и лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), которая характеризуется изменениями в области головки зрительного нерва, перипапиллярной зоны и слоя нервных волокон сетчатки. Для достижения этой цели применяются следующие основные методики воздействия: магнитотерапия, электротерапия (электростимуляция, электрофорез), ультразвуковая терапия, лазеротерапия. 

Магнитотерапия представляет собой прохождение магнитного поля (постоянного, переменного, импульсного) через ткани, индуцирует в них движение ионов, сопровождающееся образованием внутритканевого тепла.

Это является определённым раздражителем и может влиять на течение окислительно-восстановительных реакций, предотвращая процессы свободно-радикального окисления, что немаловажно, учитывая цитотоксическое действие свободных радикалов кислорода на сетчатку, зрительный нерв и дренажный аппарат глаза.

Таким образом, магнитное поле оказывает влияние на патогенез глаукомы: нормализует эластичность и тонус сосудов, скорость кровотока в них, увеличивает диаметр и количество функционирующих капилляров. Это способствует выведению из состояния парабиоза части ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), являющихся главной мишенью при глаукомном поражении.

Магнитофорез -введение лекарственных препаратов в ткани глаза под действием магнитного поля, позволяет суммировать положительное действие магнитного поля и лекарственного вещества. Так, в исследовании Т.Ю. Матненко (2000) при проведении пациентам с глаукомой курса магнитофореза с солкосерилом по данным офтальмосфигмографии отмечено значительное улучшение состояния внутриглазной гемодинамики в сравнении с контрольной группой больных.

Положительный эффект электроофтальмостимуляции (стимуляции глазных структур с помощью электрического тока) можно объяснить прежде всего нормализацией проведения нервных импульсов по аксонам ганглиозных клеток сетчатки, находящихся в состоянии парабиоза. 

Другой разновидностью электротерапии является лекарственный электрофорез, в основе которого лежит комплексное воздействие на организм больного с лечебной целью постоянного электрического тока (гальванический, импульсные токи) и лекарственного вещества, поступающего в организм с током через неповрежденные кожные покровы или слизистые оболочки.

Постоянные токи за счёт собственной энергии являются активными раздражителями и стимуляторами биологических процессов. Электрический ток стабилизирует клеточные мембраны, повышает активность ионотропных клеточных рецепторов, регулирующих содержание калия, натрия, хлора и кальция во вне- и внутриклеточном пространствах.

Это предотвращает запуск необратимых каскадных изменений, возникающих в результате развития ишемии (сопровождающей развитие глаукомы) и приводящих к апоптозу ГКС и гибели нейронов.

Следует отметить, что лекарственные ионы, достигая мембраны клетки и накапливаясь в ней, участвуют в возбуждении клетки с проявлением химической активности, наступающей в момент утраты электрической активности. Очевидно, этим и объясняется фармакологическая активность малых доз лекарственного вещества, в несколько раз уступающего количеству, вводимому в организм инъекционными способами. Кроме того, специфическая активность самих лекарственных ионов значительно выше их молекулярных аналогов, а образующееся при электрофоретическом воздействии кожное депо способствует более длительному терапевтическому эффекту. 

В лечении глаукомы используется также методика прямого электрофореза зрительного нерва с помощью субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС). Данная методика заключается в подведении оперативным путём к заднему полюсу глаза коллагеновой губки с отводящей силиконовой трубкой. Конец трубки выводится через конъюнктиву и фиксируется на коже лба. Через трубку производится заполнение губки лекарственным веществом и вводится гибкий электрод.

Другой пластинчатый электрод закрепляется на коже лба над больным глазом. Экспериментально было доказано, что концентрация лекарственного препарата в области заднего отдела глаза, введённого с помощью данной методики, в несколько раз превосходит его накопление в сравнении с па-рабульбарным введением. Данная методика используется преимущественно у лиц с далеко зашедшей оперированной глаукомой. 

В комплексном лечении ПОуГ также используется ультразвук (фонофорез, электрофонофорез, суперфоноэлектрофорез). Ультразвук, увеличивая проницаемость клеточных мембран, стимулирует процессы диффузии и абсорбции, способствует ускорению движения жидкости (в том числе камерной влаги) по капиллярной сети, усилению проникновения и накопления лекарственных веществ в тканях. 

Каждый из вышеперечисленных методов физиотерапии обладает определенной эффективностью, в то время как комбинирование различных методик позволяет значительно усилить лечебный эффект. Так, Т.Л. Маркова, Т.Ю. Чуловская с соавт. (1997) включили в комплексное лечение пациентов с ПОУГ курс электроофтальмостимуляции и магнитофореза с никотиновой кислотой, получив при этом статистически достоверное расширение границ поля зрения и улучшение зрительных функций по сравнению с контрольной группой больных. В исследованиях О.Б. Горковенко, Т.В. Беловой с соавт. (2006) получен положительный результат при воздействии токов надтональной частоты (воздействие на организм переменным током высокой частоты 22 кГц при напряжении 4,5-5 кВ), оказывающих влияние на сосудистый компонент данной патологии (расширение капилляров и артериол, улучшение венозного и лимфатического оттока), совместно с лазерным облучением области проекции зрительных зон коры головного мозга. Лазерное облучение данной области приводит к нормализации ретроградного аксоплазматического тока за счёт активизации медиаторного обмена в вовлеченной в дегенеративный процесс зоне ЦНС в области наружных коленчатых тел. Таким образом, лазерное излучение обладает нейропротекторным эффектом, предотвращает дальнейшую гибель ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва. 

Как было сказано выше, основной точкой приложения различных методов физиотерапии до настоящего времени являлась профилактика и лечение ГОН. Гипотензивный эффект при этом был желательным, но вовсе не обязательным компонентом лечения. Как известно, дренажный аппарат глаза при ПОУГ претерпевает следующие изменения: происходит уплотнение трабекул, образование поперечных сшивок, дезорганизация, дискомплектация и фрагментация коллагеновых волокон.

Кроме того, трабекулярную зону могут блокировать амилоиды, белки плазмы, гранулы меланина, фрагменты цитоплазмы разрушающихся клеток и др. Исходя из этого интересным и перспективным направлением физиотерапии при ПОУГ является применение электрофореза с ферментами. Данный метод позволяет улучшить дренажную функцию трабекулярного аппарата, что приводит к выраженному снижению внутриглазного давления.

Дальнейшие исследования динамики гипотензивного эффекта позволят оценить его длительность и перспективу применения в комплексном лечении ПОУГ. 

Таким образом, применение физиотерапевтических методик в комплексном лечении ПОУГ позволяет надеяться на более длительное сохранение зрительных функций и, следовательно, сохранение качества жизни пациентов с данной патологией.