Физиотерапия в лечении больных с функциональным запором

Комбинированные методы физиотерапии в лечении больных с функциональным запором

А.Г. Шиман, С.Д. Шоферова, В.П. Новикова, Н.В. Баховец

Актуальность.В последние годы среди патологии органов пищеварения значительно возросла доля функциональных заболеваний ЖКТ , в том числе запора. Заболевание представлено в МКБ 10 (МКБ X–К.59.0) и согласно Римским критериям 3 имеет четко обозначенные критерии диагностики, как основные, так и дополнительные.

Частота хронического запора (ХЗ), в том числе и функционального, составляет от 12% до 50% среди взрослого населения; регулярно возрастает количество молодых пациентов, страдающих запорами, в том числе и детей. По данным этих авторов, запорами страдают от 10% до 40% детей и подростков с патологией желудочнокишечного тракта. ХЗ выявляется преимущественно (30–60%) у пациентов среднего и старшего возраста, как в Европе, так и в Северной Америке и странах Азии.

Важная роль в комплексном лечении больных с различными типами ФЗ принадлежит физиотерапии. В связи с преобладанием гипотонии толстой кишки в генезе ФЗ, в комплексном лечении больных применяют электротерапию низкочастотными импульсными токами или высокоинтенсивным магнитным полем. В то же время монофизиотерапия при многих патологических процессах не всегда, или не в полной мере достаточна. Современным направлением использования физических факторов является сочетанная и комбинированная физиотерапия. В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения, позволяющих оптимизировать лечебные мероприятия и повысить качество жизни (КЖ) больных с функциональным запором. Одним из перспективных направлений является включение в комплексное лечение таких физиотерапевтических методов, как терапия пульсирующим низкочастотным магнитным полем (ПНМП) и сложномодулированным импульсным электрическим током (СИЭТ). Воздействие ПНМП и СИЭТ на кожные проекции толстой кишки способствует стимуляции нервных и сосудистых образований стенки толстой кишки, уменьшению периневрального отека и повышению возбудимости и проводимости по нервным волокнам, что улучшает моторно–эвакуаторную функцию толстой кишки и позволяют ускорить транзит химуса по ЖКТ.

Цель исследования:оценить влияние комбинированных физических факторов на динамику клинико–физиологических показателей при лечении больных с функциональным запором.

Материал и методы.Исследование проводилось на базе ГУЗ «Поликлиника № 23» КДЦ №2 для детей и физиотерапевтического отделения ГОУ ВПО Санкт–Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава. Среди обследованных было 53 больных мужского и 57 – женского пола в возрасте от 14 до 35 лет.

Всем больным комплексное гаcтроэнтерологическое обследование, в том числе изучение жалоб с оценкой их интенсивности в баллах от 1 до 7 по аналоговой шкале, оценку формы кала по Бристольской шкале, время кишечного транзита с помощью карболеновой пробы. Проводили ректороманоскопию, ирригографию, электрогастроинтестинографию (ЭГИГ). Для исключения гипофункции щитовидной железы, как причины запоров, определяли уровень ТТГ в сыворотке крови. Всем больным проводили психофизическое исследование (использовали опросник Спилбергера–Ханина и шкалу Цунга) и тестирование показателей качества жизни (при помощи опросника SF–36).

Были выделены 3 группы больных, сопоставимые по полу и возрасту (р>0,05), у которых отсутствовали признаки органической патологии толстой кишки, «симптомы тревоги». Всем пациентам были даны рекомендации по диете (с использованием продуктов функционального питания), коррекции питьевого и двигательного режима. Лечебный комплекс больных первой (I) группы (50 человек) дополнительно включал последовательное воздействие на кожные проекции толстой кишки ПНМП и СИЭТ при помощи аппаратов АМТ–01 «Магнитер» и «Миоритм–040» (патент на изобретение № 2357768; «Способ лечения больных с функциональными запорами гипотонического типа» (2009)). У пациентов второй (II) группы (30 больных) применяли режимно–диетические мероприятия и лекарственную терапию. Использовали осмотическое слабительное форлакс по 20 г. в один приём утром, ежедневно, в течение 4 недель. В контрольной (III) группе (30 человек) лечебный комплекс больных ограничивался коррекцией режима и питания.

Через месяц от начала лечения проводили общеклиническое обследование, ЭГИГ, оценивали изменения в психофизическом состоянии пациентов и качестве их жизни. Моторно–эвакуаторную функцию оценивали с помощью прибора "Гастроскан-ГЭМ". Электрогастроинтестинографияпроводилась в две фазы: натощак и после стимуляции. Оценивали показатели мощности по каждому отделу ЖКТ, относительные показатели активности, коэффициент ритмичности и коэффициент сравнения (отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему).

Необходимость комбинированной терапии доказана при клиническом изучении эффективности монофакторных воздействий ПНМП (группа А) и СИЭТ (группа В) в сравнении с разработанным методом лечения (группа С). При комбинированной терапии наблюдалось достоверное увеличение скорости транзита химуса по ЖКТ, улучшение формы кала по Бристольской шкале, увеличение частоты дефекаций в неделю соответственно, уменьшение субъективного ощущения затруднения дефекации и чувства неполного опорожнения – основных клинических симптомов функционального запора. Электрофизиологически для ФЗ было характерно снижение электрической активности толстой кишки в сравнении с нормой, дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок и нарушение пропульсивной активности желудка и двенадцатиперстной кишки как натощак, так и после стимуляции пищей, что приводит к замедлению транзита химуса по ЖКТ. После процедуры комбинированной физиотерапии отмечался значительный рост суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17 раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в 2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза) кишок. Также уменьшилась выраженность дискоординации работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) (p<0,05). Однако нарушения пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной кишки после однократной процедуры физиотерапии сохранялись.

Результаты.основные жалобы пациенты предъявляли на снижение частоты стула (в среднем 3,81±0,67 раз в неделю), его характер (средний тип по Бристольской шкале 1,86±0,77) и потребность в натуживании при дефекации (87,3%). Установлено, что ежедневная дефекация была только у 17,2% больных. Не осуществляли дефекацию ежедневно 6 дней в неделю 18,2% больных, 5 дней в неделю – 15,4%, 4 дня в неделю – 20,0%, 3 дня в неделю – 12,7%, 2 раза в неделю – 11,7%, 1 раз в неделю – 4,8% пациентов. Однако большую значимость для пациентов представляла не длительность задержки стула, а его характер. В нашем исследовании большинство обследованных имели 1 и 2 тип стула по Бристольской шкале.

Изучение выраженности субъективных жалоб по 7-балльной шкале показало преобладание значительных, сильно выраженных и очень сильно выраженных жалоб на затруднение опорожнения при дефекации и неполное опорожнение кишечника. Жалобы на ощущение твердого стула были выражены меньше.

Выявлено снижение показателей качества жизни по всем шкалам. В первую очередь обращает на себя внимание нарушение повседневной деятельности (RE=38,21±9,64, RP=39,58±9,82), обусловленное ухудшением физического и эмоционального состояния. При оценке психофизического состояния больных ФЗ установлено, что у данной категории пациентов имели место высокий уровень реактивной (51,23±4,02 балл) и личностной (52,46±3,85 балла) тревожности, а также умеренно повышенные показатели депрессии (54,82±4,26 балла).

На фоне лечения у пациентов обеих основных групп наблюдалось улучшение субъективных характеристик стула – меньше беспокоили необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения и урчания в животе, флатуленция.

Затруднение опорожнения при дефекации достоверно чаще исчезало у больных, получавших физиотерапевтическое лечение (–52,0 d%), по сравнению не только с контрольной группой (–3,3 d%), но и с группой получавшей осмотическое слабительное – форлакс (–26,6 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05; рII,III<0,05). Жалобы на твердый стул после лечения встречались реже при использовании форлакса (I гр.–16,0 d%; II гр.–26,6 d%; III гр.–3,3 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05; рII,III<0,05), что напрямую связано с его механизмом действия.

Выраженность всех основных субъективных жалоб также достоверно уменьшалась после лечения в группах I и II. Объективные характеристики стула: тип по Бристольской шкале, средняя частота стула, время пассажа химуса приближались к нормальным показателям в процессе лечения в двух основных группах, в отличие от контрольной группы, где отчетливой положительной динамики не выявлено. Динамика клинических симптомов была схожа с данными исследования моторики ЖКТ в процессе лечения. Сравнение результатов ЭГИГ, полученных при исследовании натощак до и после лечения показало, что у больных с ФЗ на фоне физиотерапии отмечался выраженный рост суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS на 100%) преимущественно за счет роста P(i) толстой кишки. В группе получавших форлакс и в контрольной группе подобных изменений не наблюдалось. На фоне физиотерапии наблюдалось также уменьшение дискоординации сократительной активности подвздошной и толстой кишок (снижение P(i)/P(i+1) на 18,7%, что не отмечалось при лечении форлаксом) и улучшение пропульсивной активности желудка (Kritmi=8,34±2,70), двенадцатиперстной кишки (Kritmi=1,63±0,23) и толстой кишки (снижение Kritmi на 29,9%), что не отмечалось в других группах.

При динамическом наблюдении в группах исследования выявлено достоверное (p<0,05) снижение уровня реактивной (на 20,0% и 25,0% соответственно) и личностной тревожности (на 11,4% и 5,4%) по шкале Спилбергера–Ханина. Уровень депрессии по шкале Цунга снижался (на 7,6% и 8,4%) в обеих группах исследования, в то время, как достоверных изменений психологического состояния в контрольной группе не было выявлено. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности применяемых способов лечения в группах I и II.

После проведенного физиотерапевтического лечения и терапии форлаксом позитивные изменения клинико–функциональных показателей сопровождались отчетливой положительной динамикой со стороны показателей качества жизни по всем шкалам. Преимущественный рост в обеих основных группах исследования отмечен в шкалах ролевого физического (RР) в I гр.: +71,2 , во II гр.: +41,9, в III гр.: –13,8 , эмоционального (RE) функционирования в I гр.: +67,4, во II гр.: +37,1 , в III гр.:+24,3, и общего здоровья (GH) в I гр.: +70,1 , во II гр.: +35,7 , в III гр.: +5,8. В контрольной группе, несмотря на увеличение показателей по большинству шкал, не выявлено достоверности полученной динамики.

Корреляционный анализ между результатами лечения в группе 1 и клиническими признаками показал, что сниженная электрическая активность Р(i)/PS(%) натощак, увеличение показателей электрической активности Р(i)/PS и нормализация коэффициетов ритмичности Kritmi после воздействия физическими факторами кореллируют с успешной терапией и могут служить показателями хорошего прогноза лечения предложенным комбинированным методом физиотерапии.

Тактика основывается на проведении всем пациентам с ФЗ ЭГИГ натощак и после процедуры комбинированной физиотерапии и выборе лечения по результатам исследования толстой кишки: комбинированнуютерапию изученными физическими факторами проводить при сниженной Р(i)/PS(%) натощак, увеличении показателей Р(i)/PS и нормализации Kritmi после воздействия физическими факторами. Осмотическое слабительное форлакс применять при нормальной Р(i)/PS(%) натощак, отсутствии роста Р(i)/PS и изменений Kritmi после процедуры физиотерапии.

Предложенная тактика позволяет индивидуально подходить к проблеме лечения больных с ФЗ, повысить эффективность терапии, улучшить психофизическое состояние пациентов и их качество жизни.

Выводы:

1. Для больных с функциональным запором характерно преобладание субъективных проявлений (частота и выраженность чувства неполного опорожнения и затруднения при дефекации, необходимости натуживания) над объективными характеристиками (консистенция стула, частота дефекации); снижение электрической активности толстой кишки (на 50 %), дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок (коэффициент ритмичности повышен на 34–56%) и нарушение пропульсивной активности желудка и двенадцатиперстной кишки натощак, сохраняющиеся после стимуляции пищей; а также высокий уровень личностной и реактивной тревожности, депрессии и снижение качества жизни, особенно по шкалам RР (39,58±9,82) и RE (38,21±9,64 баллов).

2. Комбинированное однократное последовательное воздействие пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на переднюю брюшную стенку приводит к значительному росту суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17 раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в 2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза) кишок и уменьшения выраженности дискоординации работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) при сохранении нарушения пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Разработана и обоснована методика курсового применения последовательного воздействия пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на кожные проекции толстой кишки, которая по клинической эффективности превосходит результаты лечения теми же методами физиотерапии в виде монофакторных воздействий. Данная методика обеспечивает достоверное улучшение моторно–эвакуаторной функции ЖКТ, ускорение транзита химуса (–53 d%), увеличивает частоту удовлетворенности актом дефекации (+35 d%), улучшает психофизическое состояние и повышает качество жизни пациентов (р≤0,05).

4. Сравнительный анализ эффективности лечебных мероприятий у больных с функциональным запором выявил преимущество комбинированной методики физиотерапии перед лечением форлаксоми режимно–диетическими мероприятиями в виде улучшения моторно–эвакуаторной функции ЖКТ.

5. При сниженной Р(i)/PS(%) толстой кишки натощак, росте Р(i)/PS и нормализации Kritmi толстой кишки после однократной процедуры физиотерапии наиболее эффективна комбинированная методика воздействия физическими факторами. При отсутствии этих признаков эффективно использование слабительного форлакс.


Комментарии ()


    Объявления
    Поиск
    Лечение физическими факторами
    Объявления