Физиотерапия в лечении больных с функциональным запором

Комбинированные методы физиотерапии в лечении больных с функциональным запором

А.Г. Шиман, С.Д. Шоферова, В.П. Новикова, Н.В. Баховец

Актуальность.В последние годы среди патологии органов пищеварения значительно возросла доля функциональных заболеваний ЖКТ , в том числе запора. Заболевание представлено в МКБ 10 (МКБ X–К.59.0) и согласно Римским критериям 3 имеет четко обозначенные критерии диагностики, как основные, так и дополнительные.

Частота хронического запора (ХЗ), в том числе и функционального, составляет от 12% до 50% среди взрослого населения; регулярно возрастает количество молодых пациентов, страдающих запорами, в том числе и детей. По данным этих авторов, запорами страдают от 10% до 40% детей и подростков с патологией желудочнокишечного тракта. ХЗ выявляется преимущественно (30–60%) у пациентов среднего и старшего возраста, как в Европе, так и в Северной Америке и странах Азии.

Важная роль в комплексном лечении больных с различными типами ФЗ принадлежит физиотерапии. В связи с преобладанием гипотонии толстой кишки в генезе ФЗ, в комплексном лечении больных применяют электротерапию низкочастотными импульсными токами или высокоинтенсивным магнитным полем. В то же время монофизиотерапия при многих патологических процессах не всегда, или не в полной мере достаточна. Современным направлением использования физических факторов является сочетанная и комбинированная физиотерапия. В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения, позволяющих оптимизировать лечебные мероприятия и повысить качество жизни (КЖ) больных с функциональным запором. Одним из перспективных направлений является включение в комплексное лечение таких физиотерапевтических методов, как терапия пульсирующим низкочастотным магнитным полем (ПНМП) и сложномодулированным импульсным электрическим током (СИЭТ). Воздействие ПНМП и СИЭТ на кожные проекции толстой кишки способствует стимуляции нервных и сосудистых образований стенки толстой кишки, уменьшению периневрального отека и повышению возбудимости и проводимости по нервным волокнам, что улучшает моторно–эвакуаторную функцию толстой кишки и позволяют ускорить транзит химуса по ЖКТ.

Цель исследования:оценить влияние комбинированных физических факторов на динамику клинико–физиологических показателей при лечении больных с функциональным запором.

Материал и методы.Исследование проводилось на базе ГУЗ «Поликлиника № 23» КДЦ №2 для детей и физиотерапевтического отделения ГОУ ВПО Санкт–Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава. Среди обследованных было 53 больных мужского и 57 – женского пола в возрасте от 14 до 35 лет.

Всем больным комплексное гаcтроэнтерологическое обследование, в том числе изучение жалоб с оценкой их интенсивности в баллах от 1 до 7 по аналоговой шкале, оценку формы кала по Бристольской шкале, время кишечного транзита с помощью карболеновой пробы. Проводили ректороманоскопию, ирригографию, электрогастроинтестинографию (ЭГИГ). Для исключения гипофункции щитовидной железы, как причины запоров, определяли уровень ТТГ в сыворотке крови. Всем больным проводили психофизическое исследование (использовали опросник Спилбергера–Ханина и шкалу Цунга) и тестирование показателей качества жизни (при помощи опросника SF–36).

Были выделены 3 группы больных, сопоставимые по полу и возрасту (р>0,05), у которых отсутствовали признаки органической патологии толстой кишки, «симптомы тревоги». Всем пациентам были даны рекомендации по диете (с использованием продуктов функционального питания), коррекции питьевого и двигательного режима. Лечебный комплекс больных первой (I) группы (50 человек) дополнительно включал последовательное воздействие на кожные проекции толстой кишки ПНМП и СИЭТ при помощи аппаратов АМТ–01 «Магнитер» и «Миоритм–040» (патент на изобретение № 2357768; «Способ лечения больных с функциональными запорами гипотонического типа» (2009)). У пациентов второй (II) группы (30 больных) применяли режимно–диетические мероприятия и лекарственную терапию. Использовали осмотическое слабительное форлакс по 20 г. в один приём утром, ежедневно, в течение 4 недель. В контрольной (III) группе (30 человек) лечебный комплекс больных ограничивался коррекцией режима и питания.

Через месяц от начала лечения проводили общеклиническое обследование, ЭГИГ, оценивали изменения в психофизическом состоянии пациентов и качестве их жизни. Моторно–эвакуаторную функцию оценивали с помощью прибора "Гастроскан-ГЭМ". Электрогастроинтестинографияпроводилась в две фазы: натощак и после стимуляции. Оценивали показатели мощности по каждому отделу ЖКТ, относительные показатели активности, коэффициент ритмичности и коэффициент сравнения (отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему).

Необходимость комбинированной терапии доказана при клиническом изучении эффективности монофакторных воздействий ПНМП (группа А) и СИЭТ (группа В) в сравнении с разработанным методом лечения (группа С). При комбинированной терапии наблюдалось достоверное увеличение скорости транзита химуса по ЖКТ, улучшение формы кала по Бристольской шкале, увеличение частоты дефекаций в неделю соответственно, уменьшение субъективного ощущения затруднения дефекации и чувства неполного опорожнения – основных клинических симптомов функционального запора. Электрофизиологически для ФЗ было характерно снижение электрической активности толстой кишки в сравнении с нормой, дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок и нарушение пропульсивной активности желудка и двенадцатиперстной кишки как натощак, так и после стимуляции пищей, что приводит к замедлению транзита химуса по ЖКТ. После процедуры комбинированной физиотерапии отмечался значительный рост суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17 раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в 2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза) кишок. Также уменьшилась выраженность дискоординации работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) (p<0,05). Однако нарушения пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной кишки после однократной процедуры физиотерапии сохранялись.

Результаты.основные жалобы пациенты предъявляли на снижение частоты стула (в среднем 3,81±0,67 раз в неделю), его характер (средний тип по Бристольской шкале 1,86±0,77) и потребность в натуживании при дефекации (87,3%). Установлено, что ежедневная дефекация была только у 17,2% больных. Не осуществляли дефекацию ежедневно 6 дней в неделю 18,2% больных, 5 дней в неделю – 15,4%, 4 дня в неделю – 20,0%, 3 дня в неделю – 12,7%, 2 раза в неделю – 11,7%, 1 раз в неделю – 4,8% пациентов. Однако большую значимость для пациентов представляла не длительность задержки стула, а его характер. В нашем исследовании большинство обследованных имели 1 и 2 тип стула по Бристольской шкале.

Изучение выраженности субъективных жалоб по 7-балльной шкале показало преобладание значительных, сильно выраженных и очень сильно выраженных жалоб на затруднение опорожнения при дефекации и неполное опорожнение кишечника. Жалобы на ощущение твердого стула были выражены меньше.

Выявлено снижение показателей качества жизни по всем шкалам. В первую очередь обращает на себя внимание нарушение повседневной деятельности (RE=38,21±9,64, RP=39,58±9,82), обусловленное ухудшением физического и эмоционального состояния. При оценке психофизического состояния больных ФЗ установлено, что у данной категории пациентов имели место высокий уровень реактивной (51,23±4,02 балл) и личностной (52,46±3,85 балла) тревожности, а также умеренно повышенные показатели депрессии (54,82±4,26 балла).

На фоне лечения у пациентов обеих основных групп наблюдалось улучшение субъективных характеристик стула – меньше беспокоили необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения и урчания в животе, флатуленция.

Затруднение опорожнения при дефекации достоверно чаще исчезало у больных, получавших физиотерапевтическое лечение (–52,0 d%), по сравнению не только с контрольной группой (–3,3 d%), но и с группой получавшей осмотическое слабительное – форлакс (–26,6 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05; рII,III<0,05). Жалобы на твердый стул после лечения встречались реже при использовании форлакса (I гр.–16,0 d%; II гр.–26,6 d%; III гр.–3,3 d%; рI,II<0,05; рI,III<0,05; рII,III<0,05), что напрямую связано с его механизмом действия.

Выраженность всех основных субъективных жалоб также достоверно уменьшалась после лечения в группах I и II. Объективные характеристики стула: тип по Бристольской шкале, средняя частота стула, время пассажа химуса приближались к нормальным показателям в процессе лечения в двух основных группах, в отличие от контрольной группы, где отчетливой положительной динамики не выявлено. Динамика клинических симптомов была схожа с данными исследования моторики ЖКТ в процессе лечения. Сравнение результатов ЭГИГ, полученных при исследовании натощак до и после лечения показало, что у больных с ФЗ на фоне физиотерапии отмечался выраженный рост суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS на 100%) преимущественно за счет роста P(i) толстой кишки. В группе получавших форлакс и в контрольной группе подобных изменений не наблюдалось. На фоне физиотерапии наблюдалось также уменьшение дискоординации сократительной активности подвздошной и толстой кишок (снижение P(i)/P(i+1) на 18,7%, что не отмечалось при лечении форлаксом) и улучшение пропульсивной активности желудка (Kritmi=8,34±2,70), двенадцатиперстной кишки (Kritmi=1,63±0,23) и толстой кишки (снижение Kritmi на 29,9%), что не отмечалось в других группах.

При динамическом наблюдении в группах исследования выявлено достоверное (p<0,05) снижение уровня реактивной (на 20,0% и 25,0% соответственно) и личностной тревожности (на 11,4% и 5,4%) по шкале Спилбергера–Ханина. Уровень депрессии по шкале Цунга снижался (на 7,6% и 8,4%) в обеих группах исследования, в то время, как достоверных изменений психологического состояния в контрольной группе не было выявлено. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности применяемых способов лечения в группах I и II.

После проведенного физиотерапевтического лечения и терапии форлаксом позитивные изменения клинико–функциональных показателей сопровождались отчетливой положительной динамикой со стороны показателей качества жизни по всем шкалам. Преимущественный рост в обеих основных группах исследования отмечен в шкалах ролевого физического (RР) в I гр.: +71,2 , во II гр.: +41,9, в III гр.: –13,8 , эмоционального (RE) функционирования в I гр.: +67,4, во II гр.: +37,1 , в III гр.:+24,3, и общего здоровья (GH) в I гр.: +70,1 , во II гр.: +35,7 , в III гр.: +5,8. В контрольной группе, несмотря на увеличение показателей по большинству шкал, не выявлено достоверности полученной динамики.

Корреляционный анализ между результатами лечения в группе 1 и клиническими признаками показал, что сниженная электрическая активность Р(i)/PS(%) натощак, увеличение показателей электрической активности Р(i)/PS и нормализация коэффициетов ритмичности Kritmi после воздействия физическими факторами кореллируют с успешной терапией и могут служить показателями хорошего прогноза лечения предложенным комбинированным методом физиотерапии.

Тактика основывается на проведении всем пациентам с ФЗ ЭГИГ натощак и после процедуры комбинированной физиотерапии и выборе лечения по результатам исследования толстой кишки: комбинированнуютерапию изученными физическими факторами проводить при сниженной Р(i)/PS(%) натощак, увеличении показателей Р(i)/PS и нормализации Kritmi после воздействия физическими факторами. Осмотическое слабительное форлакс применять при нормальной Р(i)/PS(%) натощак, отсутствии роста Р(i)/PS и изменений Kritmi после процедуры физиотерапии.

Предложенная тактика позволяет индивидуально подходить к проблеме лечения больных с ФЗ, повысить эффективность терапии, улучшить психофизическое состояние пациентов и их качество жизни.

Выводы:

1. Для больных с функциональным запором характерно преобладание субъективных проявлений (частота и выраженность чувства неполного опорожнения и затруднения при дефекации, необходимости натуживания) над объективными характеристиками (консистенция стула, частота дефекации); снижение электрической активности толстой кишки (на 50 %), дискоординация сократительной активности подвздошной и толстой кишок (коэффициент ритмичности повышен на 34–56%) и нарушение пропульсивной активности желудка и двенадцатиперстной кишки натощак, сохраняющиеся после стимуляции пищей; а также высокий уровень личностной и реактивной тревожности, депрессии и снижение качества жизни, особенно по шкалам RР (39,58±9,82) и RE (38,21±9,64 баллов).

2. Комбинированное однократное последовательное воздействие пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на переднюю брюшную стенку приводит к значительному росту суммарной электрической активности ЖКТ (увеличение PS в 2,17 раза), за счет усиления моторики желудка (увеличение P(i) в 2,93 раза), подвздошной (увеличение P(i) в 2,15 раза) и толстой (увеличение P(i) в 1,67 раза) кишок и уменьшения выраженности дискоординации работы в отделе подвздошная/толстая кишка (снижение P(i)/P(i+1) в 1,84 раза) при сохранении нарушения пропульсивной работы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Разработана и обоснована методика курсового применения последовательного воздействия пульсирующим низкочастотным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током на кожные проекции толстой кишки, которая по клинической эффективности превосходит результаты лечения теми же методами физиотерапии в виде монофакторных воздействий. Данная методика обеспечивает достоверное улучшение моторно–эвакуаторной функции ЖКТ, ускорение транзита химуса (–53 d%), увеличивает частоту удовлетворенности актом дефекации (+35 d%), улучшает психофизическое состояние и повышает качество жизни пациентов (р≤0,05).

4. Сравнительный анализ эффективности лечебных мероприятий у больных с функциональным запором выявил преимущество комбинированной методики физиотерапии перед лечением форлаксоми режимно–диетическими мероприятиями в виде улучшения моторно–эвакуаторной функции ЖКТ.

5. При сниженной Р(i)/PS(%) толстой кишки натощак, росте Р(i)/PS и нормализации Kritmi толстой кишки после однократной процедуры физиотерапии наиболее эффективна комбинированная методика воздействия физическими факторами. При отсутствии этих признаков эффективно использование слабительного форлакс.