Ферменкол в лечении рубцов кожи в дерматологии и хирургии

Методические рекомендации разработаны сотрудниками кафедры физиотерапии и медицинской ре­абилитации Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова профессором В.В.Кирьяновой, доцентом А.В.Максимовым.

Рубцы кожи возникают в результате ожогов, травм, хирургических операций. Рубцы обычно не вызывают болей или иных неприятных субъективных ощущений. Основные жалобы пациентов носят не ме­дицинский, а эстетический характер — изменение внешнего облика и сопутствующие проблемы, связанные с нарушением социального и личного статуса. Возникновение грубых рубцов часто приводит к нару­шению качества жизни, к развитию нервно-психических расстройств, вплоть до случаев тяжелой депрессии, развитию постоянной нетру­доспособности. Профилактика развития патологических рубцов кожи (при хирургических вмешательствах) и лечение (коррекция) рубцов представляют собой важную медико-социальную проблему.

В настоящее время известно несколько классификаций рубцов кожи, часть из которых повторяют друг друга. В большинстве классификаций выделяются следующие категории рубцов:

1. По объему новообразованной соединительной рубцовой ткани:

атрофические

нормотрофические

гипертрофические

келоидные

2. По активности роста:

стабильные

активные (растущие)

3. По давности возникновения рубцовой ткани:

молодые

старые

Настоящая новая медицинская технология имеет отношение к про­блеме лечения (коррекции) гипертрофических и келоидных рубцов кожи при помощи ферментного препарата Ферменкол®.

Основным компонентом гипертрофических (ГР) и келоидных рубцов (КР) кожи является избыточное основное вещество соединительной тка­ни (внеклеточный матрикс), главным образом патологический, избыточ­ный коллаген. Внеклеточный матрикс (ВМ) представляет собой соеди­нительнотканную матрицу, содержащую многочисленные полипептиды и полисахариды, которые вырабатываются фибробластами и образуют упорядоченную сеть. Резорбция патологического ВМ и патологического коллагена в области повреждения тканей является приоритетной задачей профилактики и коррекции рубцов. Применение препаратов, обладаю­щих коллагенолитической активностью, целесообразно для профилакти­ки развития и коррекции рубцов кожи.

Коллаген является основным компонентом соединительной ткани. Он составляет до 30% общего количества белка организма взрослого человека, что составляет 6% его массы. Коллагеновые волокна в нор­мальной коже имеют вид пучков, расположенных в различных направ­лениях. В сосочковом слое дермы пучки коллагена тонкие и редкие, они ориентированы преимущественно нормально к поверхности эпи­дермиса. В сетчатом слое пучки коллагена толстые и разнонаправлен­ные. Коллагеновые волокна состоят из фибрилл, которые различимы только при электронной микроскопии. Фибриллы коллагена состоят из вытянутых и соединенных между собой «торец в торец» молекул тро­поколлагена.

Синтез нового и деградация старого коллагена в коже осуществляет­ся фибробластами. На рибосомах этих клеток происходит сборка новых молекул коллагена, а в фагосомах — разрушение фагоцитированных старых молекул путем гидролиза с участием внутриклеточных фер­ментов коллагеназ. Коллагеназная активность обнаружена не только в фибробластах (ФБ), но и в других клетках мезенхимального происхож­дения (нейтрофилы, макрофаги).

ФБ неповрежденной кожи и ФБ кожи рубцов различаются по сво­ей природе. В дерме неповрежденной кожи постоянно имеются «ре­зидентные» клетки фибробластного ряда, находящиеся на различных стадиях развития (ФБ, фиброциты, фиброкласты), которые осущест­вляют синтез нового и деградацию старого коллагена и других компо­нентов внеклеточного матрикса. После ранений, травм и оперативных вмешательств в дерму из крови рекрутируются новые, так называе­мые «раневые» ФБ, которые также называются короткоживущими ФБ или миофибробластами. «Раневые» ФБ отличаются от «резидентных» экспрессией в цитоплазме молекул гладкомышечного α-актина. Трав­матическое повреждение тканей приводит к проникновению в зону повреждения нерезидентных ФБ за счет механизмов положительного хемотаксиса, который обусловлен выделением медиаторов тканевого повреждения. Нерезидентные «раневые» ФБ вырабатывают избыточ­ный внеклеточный коллагеновый матрикс рубцов.

Оптимальным исходом ранений, травм, операций является образова­ние нормотрофического рубца, который выглядит как тонкая и бледная полоска соединительной ткани, не имеющая пигментации, не выступа­ющая над поверхностью кожи. Нормотрофический рубец (НР) не имеет тенденции к росту и не воспринимается пациентом как косметический дефект. Такой результат репарации не всегда возможен даже после кос­метических операций. При нормальном заживлении раны спустя 3-5 недель после повреждения кожи (травмы, операции) волокна раневого коллагена имеют линейное направление.

Общим признаком, объединяющим келоидные и гипертрофические рубцы кожи, является наличие избыточного ВМ, имеющего большой объем, и выступающего над поверхностью кожи. Гипертрофические рубцы (ГР) представляют собой массивные образования, выступающие над поверхностью кожи, различающиеся по размеру, цвету и конси­стенции, в зависимости от локализации, срока после травмы, особенно­стей лечения, индивидуальных особенностей организма. Направление коллагеновых волокон в ГР не линейное, а кольцевое и вихревое, при этом из волокон периодически формируются узлы, в которых коллаген уложен более плотно. Для ГР характерна повышенная васкуляризация, обилие новообразованных сосудов микроциркуляторного русла и бо­гатый состав мезенхимальных клеток всех типов (в основном ФБ). В прогрессирующих келоидных рубцах ФБ еще больше, функциональная активность этих клеток заметно выше, повышено содержание клеток других видов (плазмоциты, лимфоциты), изменен состав ВМ (высокое содержание белка, кислых мукополисахаридов).

ГР в своем развитии проходят несколько стадий:

Первая — стадия экстенсивного роста. В области рубца усиливает­ся местное кровообращение и микроциркуляция, происходит про­лиферация ФБ, которые вырабатывают основное вещество рубцо­вой ткани. Стадия экстенсивного роста сменяется второй стадией равновесного развития рубца («плато»).

Пролиферация ФБ замедляется, уменьшается выработка рубцового коллагена, площадь рубца больше не растет. В отделенные сроки происходит частичное или полное расщепление избыточного вне­клеточного коллагена в результате активации тканевых ферментов металлопротеиназ. Рубец уменьшается, становится плоским и опу­скается до уровня здоровой кожи. В некоторых случаях происходит истончение кожи с образованием атрофического рубца.

В результате такого развития ГР в поздние сроки после операции или травмы может превратиться в атрофический. Тактика лечения (коррекции) ГР различается в зависимости от стадии его развития.

КР — это опухолеподобное плотное разрастание соединительной ткани. КР часто распространяются за пределы области первичного по­вреждения. Для келоидов характерен более интенсивный и продолжи­тельный рост, при этом самопроизвольная регрессия не происходит в течение длительного времени. Типичной жалобой больных является нестерпимый зуд. КР трудно поддаются лечению и имеют тенденцию к рецидивам. В растущих келоидных рубцах количество фибробластов больше, чем в ГР, их функциональная активность значительно выше. Имеются также различия между ГР и КР по содержанию других видов мезенхимальных клеток (плазматических, лимфоцитов), по составу ВМ (белок, кислые мукополисахариды).

Общей основой ГР и КР кожи является избыточный ВМ, главным образом, коллаген. Применение препаратов, обладающих коллагеноли­тической активностью, целесообразно для профилактики развития и коррекции рубцов кожи.

Коллагенолитические протеазы расщепляют тройную спираль моле­кулы коллагена. Средство Ферменкол® представляет собой природный комплекс изоферментов коллагеназы с молекулярной массой от 23 до 36 кДа. Комплекс проявляет не только коллагенолитическую, но и общую протеолитическую активность. Это означает, что действие ферментно­го комплекса не ограничено только гидролизом тройной спирали натив­ного коллагена, происходит разрушение фрагментов коллагена, вплоть до отдельных аминокислот.

Ферменкол® представляет собой гетерогенный полипептидный фер­ментный препарат, состоящий из спектра изоферментов коллагеназ ги­дробионтов. Входящие в Ферменкол® коллагенолитические протеазы имеют молекулярные массы 36 кДа, 35 (I) кДа, 35 (II) кДа, 32 кДа, 28 кДа, 25 (I) кДа, 25 (II) кДа, 25 (III) кДа, 23 кДа. Тяжевые молекулы коллагена метаболически устойчивы и расщепляются только специфи­ческими коллагеназами — ферментами, способными расщеплять 3-х спиральную молекулу тропоколлагена I, II и III типа.

Гидролитическая активность изоферментов препарата Ферменкол® выражена в наибольшей степени в отношении избыточного коллагена рубцовой ткани. Действие ферментного комплекса обеспечивается ги­дролизом тройной спирали нативного коллагена, затем крупные фраг­менты коллагеновых молекул подвергаются дальнейшему расщеплению до олигопептидов и аминокислот. Ферментативный гидролиз проходит все этапы, что отличает действие Ферменкола® от других коллагеназ. Препарат Ферменкол® проявляет наибольшую ферментативную актив­ность по отношению к характерным для КР и ГР разветвленным мо­лекулам патологического коллагена с узловой и вихревой укладкой полипептидной цепи и меньшую активность в отношении фибрилл нормального коллагена, присущего здоровой соединительной ткани. Резорбция рубца при применении Ферменкола® связана с разрушением избыточного патологического коллагена. Вместе с тем, полипептиды, входящие в его состав обладают не только коллагенолитической, но и общей протеолитической и гликолитической активностью. Таким об­разом, препарат оказывает комплексное воздействие на все компоненты патологического рубца.

Коллагеназы из гидробионтов, в отличие от ферментативных препа­ратов коллагенолитического действия, получаемых из традиционного источника — условно патогенных микроорганизмов Clostridium sp., не содержат токсичных примесей.

Коллагенолитический препарат Ферменкол® выпускается в виде 2 го­товых к применению лечебных форм:

1. набор для энзимной коррекции

2. гель

Первая из двух лечебных форм представляет собой лиофилизиро­ванный порошок (4 мг во флаконе). Порошок перед применением необ­ходимо растворить в кондиционированном растворителе — препарате Солактин®.

Состав растворителя Солактин® (с указанием конечной концентрации компонентов):

калий лимонно-кислый однозамещенный дигидрат – 0,35%;

калия гидроксид – 0,15%;

кальция хлорид – 0,10%;

эуксил – 0,10%.

Ионный и молекулярный состав растворителя Солактин® обеспечи­вает стабилизацию многокомпонентного полипептидного препарата Ферменкол® в водной фазе, ингибирует перекрестный гидролиз поли­пептидов, угнетает пролиферацию бактерий. Солактин® предназначен для приготовления раствора Ферменкола® для проведения лечебного электрофореза.

С целью разработки методики лечебного электрофореза нами изуче­на подвижность в электрическом поле полипептидов препарата, полу­ченного из порошка Ферменкол®, определено значение кислотности поддерживающей среды, при котором наблюдается наименьшая под­вижность в электрическом поле составляющих препарат полипептидов, выявлено значение кислотности поддерживающей среды, при котором подвижность в электрическом поле составляющих препарат полипеп­тидов максимальна. На основе полученных данных разработана и апро­бирована в клинических условиях методика лечебного электрофореза водного раствора препарата (порошка) Ферменкол®.

Вторая лечебная форма — гель, в который входит комплекс колла­геназ Ферменкол®. Основа геля состоит из глицерина, глицерил поли­акрилата, диазолинидил мочевины, метилпарабена, пропилпарабена, пропиленгликоля и воды. Гель предназначен для местного применения в виде аппликаций. Гель имеет водную основу.

Гель представляет собой прозрачную массу, выпускается в тубах по 30 г. В 1 грамме геля содержится 0,1 мг активного вещества.

С целью разработки методики лечебного электрофореза на предва­рительном этапе исследования нами изучена электропроводность геля Ферменкол®.

Основной этап исследования предусматривал выявление подвиж­ности в электрическом поле полипептидов, входящих в состав геля, определение значения pH, при котором подвижность полипептидов в электрическом поле минимальна, выявление значения pH, при котором подвижность полипептидов в электрическом поле максимальна. На ос­нове полученных данных разработана и апробирована в клинических условиях методика лечебного электрофореза геля Ферменкол®.

Известно 3 возможных способа лечения препаратом Ферменкол®, применяемых на основании эмпирического опыта:

- аппликации

- лечебный электрофорез постоянным электрическим током

- лечебный фонофорез высокочастотным ультразвуком

При аппликациях лекарственные и биологически активные веще­ства поступают в покровы тела путем диффузии. Диффузией обеспечи­вается поступление в эпидермис и в верхние слои дермы ферментатив­ных составляющих препарата Ферменкол® по градиенту концентрации. Интенсивность диффузии усиливается при локальном повышении тем­пературы кожи, при повышении концентрации препарата, после обезжиривании кожи и после мацерации рогового слоя эпидермиса (влаж­ный компресс), а также при сочетанном применении аппликации и гальванического тока. Аппликации используются для лечения рубцов, имеющих неболь­шую толщину, а также в терапии угревой сыпи (acne vulgaris). Этот способ весьма удобен в практике амбулаторного лечения, так как не требует от пациента частого посещения лечебного учреждения. Однако путем простой диффузии ферменты поступают в кожное депо неглубо­ко и в недостаточном количестве.

Для аппликаций применяется Ферменкол® гель, а для обработки кожи в области рубца перед аппликацией — подходящее косметическое сред­ство для очистки кожи. Предварительная обработка очищающим сред­ством позволяет удалить с поверхности кожи липидную мантию, влагу и поверхностный роговой слой эпидермиса. Это способствует диффузии ферментов через базальную мембрану эпидермиса. Кожа подсушивается ватным или марлевым тампоном и на нее наносится тонкий слой геля. Нанесенный на кожу препарат втирается в нее шпателем.

Аппликации геля Ферменкол® на область рубцов проводятся дважды в сутки. Продолжительность курса аппликаций зависит от вида рубца и от особенностей обратного клинического развития рубцового процесса.

При лечебном электрофорезе механизм введения лекарственных ве­ществ электрогенный, то есть их перемещение в электрическом поле и введение в покровы тела должно происходить по градиенту электриче­ского потенциала. Электрогенное введение повышает доставку лечеб­ных и биологически активных веществ в область патологического очага (в том числе рубца) на 1-2 порядка по сравнению с пассивной диффузи­ей. Следует подчеркнуть, что применительно к препарату Ферменкол® электрогенный механизм введения в организм до настоящего времени являлся гипотетическим. Лабораторные исследования, подтверждаю­щие перемещение компонентов препарата Ферменкол® в электрическом поле, не проводились. Клинические исследования не выполнялись.

Известна эмпирическая практика сочетанного применения раствора порошка Ферменкол® в препарате Солактин® с воздействием постоян­ного непрерывного электрического тока. Такую методику до настоящего времени было принято называть лечебным электрофорезом Ферменко­ла®. При этом препарат Ферменкол® наносится на подэлектродную про­кладку электрода, присоединенного к терапевтическому разъему аппара­та гальванизации, включается электрическое напряжение. Это имитирует процедуру лечебного электрофореза. Длительные катамнестические наблюдения указывают на то, что результаты лечения рубцов кожи по­вышаются при воздействии препаратом Ферменкол® в сочетании с по­стоянным непрерывным током. Указанные наблюдения можно a priori объяснить тем, что физическое воздействие постоянным током (гальва­низация) всегда вызывает усиление проницаемости кожного барьера для веществ экзогенного происхождения, повышает интенсивность простой диффузии веществ, в том числе полипептидов, через эпителиальные по­кровы. Усиление диффузии веществ через покровы тела при воздействии на них гальваническим током не следует приравнивать к электрогенному переносу веществ, то есть к лечебному электрофорезу.

Задачей настоящей работы явилось теоретическое обоснование мето­да лечебного электрофореза препарата Ферменкол®, клиническое под­тверждение и обоснование, а также практическая разработка методики лечебного электрофореза.

Лечебный электрофорез возможен только применительно к веществам, которые растворимы в электропроводных средах (вода, спирт в смеси с водой), к таковым относятся раствор лиофильно высушенного порошка Ферменкол®, растворенного в препарате Солактин®, и гель Ферменкол®.

Нами научно обоснована возможность лечебного электрофореза 2 лечебных форм препарата Ферменкол®:

- лиофильно высушенного порошка Ферменкол®, растворенного в препарате Солактин®

- геля Ферменкол®

Результатом явилась разработка практических методик лечебного электрофореза.

При лечебном фонофорезе поступление в организм лекарственных веществ осуществляется за счет механических сил акустического поля. Биофизической основой лечебного фонофореза является возможность перемещения лекарственных частиц по градиенту акустического давле­ния (постоянного и переменного). Применительно к гетерогенному по­липептидному препарату Ферменкол® указанный механизм введения не получил научного подтверждения и продолжает оставаться гипотетиче­ским. Лабораторные исследования, подтверждающие перемещение мо­лекул в акустическом поле, не проводились. Не изучена устойчивость полипептидных молекул препарата Ферменкол® к потенциальному раз­рушающему воздействию механических полей высокой частоты.

Между тем, известно, что воздействие механической энергии акусти­ческого диапазона на покровы тела повышает интенсивность простой диффузии через покровы тела, вследствие усиления местного кровообращения и микроциркуляции. Этот феномен может влиять на повы­шение интенсивности введения препарата Ферменкол® в кожу при соче­танном воздействии аппликаций и ультразвука по сравнению с простой диффузией

Теоретически возможно использование для лечебного фонофореза всех лечебных форм препарата Ферменкол®. Однако в задачи проведен­ной работы не входило научное исследование и обоснование возмож­ности фонофореза препарата.

Предварительный этап исследования:

1. На предварительном этапе исследования определялась электропро­водность раствора препарата Ферменкол® в растворителе Солак­тин®, а также электропроводность препарата Ферменкол® в виде геля. Использовался капиллярный тест определения электропро­водности.

1.1 Для определения электропроводности раствора препарата Фер­менкол® в растворителе Солактин® капилляр диаметром 3 мм наполнялся рабочим раствором препарата Ферменкол® в растворителе Солактин®, запаивался парафином с обеих апертур, в апертурах капилляра фиксировались игольчатые электроды. К разъемам игольчатых электродов присоединялись разъемы тера­певтических токоподводов аппарата для гальванизации Поток-1. На электроды подавалось электрическое напряжение плавным вращением потенциометра. Диапазон силы тока — до 50 мА. При выведении потенциометра по часовой стрелке до половины амплитуды вращения его ручки миллиамперметр регистрировал силу тока 50 мА.

Таким образом электропроводость раствора препарата Ферменкол® в растворителе Солактин® была подтверждена.

1.2 Для определения электропроводности препарата Ферменкол® в виде геля капилляр диаметром 3 мм наполнялся гелем Фермен­кол®, запаивался парафином с обеих апертур, в апертурах капил­ляра фиксировались игольчатые электроды. К разъемам иголь­чатых электродов присоединялись разъемы терапевтических токоподводов аппарата для гальванизации Поток-1. На электро­ды подавалось электрическое напряжение плавным вращением потенциометра. Диапазон силы тока — до 50 мА. При выведе­нии потенциометра по часовой стрелке до половины амплитуды вращения его ручки миллиамперметр регистрировал силу тока 50 мА.

Таким образом электропроводость геля препарата Ферменкол® была подтверждена.

Основной этап исследования:

2. На основном этапе исследования изучали подвижность в электри­ческом поле 2 лечебных форм препарата Ферменкол®. Оценивали подвижность в электрическом поле полипептидов препарата Фер­менкол® по показателю электрогенного массопереноса полипеп­тидов.

2.1 Препарат в виде раствора в растворителе Солактин®.

В основных пробах изучали электрофоретическую подвиж­ность препарата Ферменкол® (U=500W), а в контрольных пробах изучали диффузию полипептидов препарата (U=0W) в камерной установке для аналитического электрофореза. Для получения раствора использовался штатный растворитель Солактин® при значениях pH растворителя 4.2, 4.6, 5.0, 5.4, 5.8, 6.2, 6.6, 7.0, 7.4, 7.8, 8.2, 8.6, 9.0.

Состав растворителя Солактин®: калий лимонно-кислый од­нозамещенный дигидрат — 0,35%; калия гидроксид — 0,15%; кальция хлорид — 0,10%; эуксил — 0,10%. Молекулы эуксила электрически нейтральны и не перемещаются в электрическом поле. Слабый солевой состав обеспечивает стабильность рас­твора, ионы Ca++ препятствуют перекрестному гидролизу по­липептидных протеаз.

Подкисление растворителя осуществляется при помощи 0,1 N раствора HCl, а подщелачивание при помощи 0,1 N раствора NaOH. Определение pH растворителя осуществляется при по­мощи pH-метра или универсальной индикаторной бумаги с вы­сокой чувствительностью. Время экспозиции в основных про­бах (электрофорез) и контрольных пробах (диффузия) 300 мин.

Концентрацию полипептидов в пробах определяли микроре­акцией Lowry O.H. (*) в модификации Малахова М.Я.

В результате проведенных исследований установлено, что ми­нимальный массоперенос полипептидов препарата Ферменкол® (условная изоэлектрическая точка) имеет место при pH 7.8. При данном значении кислотности среды различия в концентрации полипептидов в приемной камере в основных и контрольных пробах были минимальными.

Оптимальная полярность активного электрода положитель­ная (в пробах с pH менее 7.8 массоперенос препарата был выше, чем в сопоставимых пробах с pH более 7.8).

Наибольшая эффективность электрофореза имеет место при слабокислой реакции среды, причем максимальный массопере­нос вещества наблюдался при pH 5.4-5.8.

Таким образом, лабораторный этап наших исследований по­казал, что наименьший массоперенос полипептидов раствора препарата Ферменкол® (условная «изоэлектрическая точка») на­ходится в слабощелочной зоне и соответствует величине pH 7.8, наибольший массоперенос имеет место при слабокислой реак­ции раствора (pH 5.4-5.8). Полярность активного электрода — анод.

При повышении значения pH от 7.8 до 8.6 наблюдалось уме­ренное повышение массопереноса полипептидов, который был менее выраженным, чем при слабокислом значении pH. Поляр­ность активного электрода — катод.

Полученные результаты позволяют говорить о возможности одно­временного биполярного введения полипептидов препарата Фермен­кол®– с анода (при слабокислой реакции среды) и с катода (при слабо­щелочной реакции растворителя).

2.2 Препарат в виде геля.

В основных пробах изучали электрофоретическую подвиж­ность геля Ферменкол® (U=500W), а в контрольных пробах изучали диффузию полипептидов препарата (U=0W) в камер­ной установке для аналитического электрофореза. pH геля доводили до значений 4.2, 4.6, 5.0, 5.4, 5.8, 6.2, 6.6, при помощи 0,1 N раствора HCl, и до значений 7.4, 7.8, 8.2, 8.6, 9.0 при по­мощи 0,1 N раствора NaOH. Определение pH водной основы геля осуществлялось при помощи универсальной индикатор­ной бумаги высокой чувствительности. Время экспозиции в основных пробах (электрофорез) и контрольных пробах (диф­фузия) 300 мин.

Концентрацию полипептидов в пробах определяли микроре­акцией Lowry O.H. (*) в модификации Малахова М.Я.

В результате проведенных исследований установлено, что минимальный массоперенос полипептидов геля Ферменкол® (условная изоэлектрическая точка) имеет место при pH 7.8-8.2. При таких значении кислотности геля различия в концентрации полипептидов в приемной камере в основных и контрольных пробах были минимальными.

Оптимальная полярность активного электрода положитель­ная (в пробах с pH менее 7.8 массоперенос препарата был выше, чем в сопоставимых пробах с pH более 8.2).

Наибольшая эффективность электрофореза имеет место при слабокислой реакции среды, причем максимальный массопере­нос вещества наблюдался при pH 5.4.

Таким образом, лабораторный этап наших исследований по­казал, что наименьший массоперенос полипептидов препарата Ферменкол® в виде геля (условная «изоэлектрическая точка»), так же как и у раствора Ферменкол®, полученного из лиофильно высушенного порошка, находится в слабощелочной зоне и со­ответствует величине pH 7.8, наибольший массоперенос имеет место при значении pH геля 5.4, а оптимальная полярность ак­тивного электрода — анод.

При повышении значения pH геля от 7.8 до 8.6 наблюдалось, так же как и при исследовании раствора, умеренное повышение массопереноса полипептидов, который был менее выраженным, чем при слабокислом значении pH. Полярность активного элек­трода — катод.

Полученные результаты позволяют говорить о возможности одно­временного биполярного введения полипептидов препарата Фермен­кол®– с анода (при слабокислой реакции среды) и с катода (при слабо­щелочной реакции растворителя).

­

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Методики лечебного электрофореза. Исходя из полученных ре­зультатов, нами разработаны методики лечебного электрофореза пре­парата Ферменкол®.

Дозирование раствора препарата Ферменкол®. В ампуле пре­парата Ферменкол® содержится лиофильно высушенный порошок в количестве 4 мг. Препарат растворяется в специальном растворителе Солактин®. Количество препарата, применяемое в методике лечебного электрофореза невелико и его конечная концентрация низкая. Это обусловлено тем, что ферменты оказывают коллагенолитическое воздей­ствие в ничтожно малых дозах.

При ГР, возраст которых не превышает 4-5 месяцев, применяются малые количества и низкие концентрации препарата — 0,1-0,2 мг/мл. Коллагеновые волокна ГР обычно имеют вихревую конфигурацию рас­пределения, плотность их укладки невысокая, что обеспечивает воз­можность быстрого и равномерного пропитывания ферментом рубцов и спаек. Рубцы с вихревой конфигурацией коллагена имеют плотные узлы в ткани рубца. Объем рубцовой ткани в результате лечения быстро уменьшается.

В грубых рубцах давнего происхождения нередко коллаген, помимо вихревой конфигурации формирует очаги узловой конфигурации. В этих узлах волокна коллагена располагаются более плотно. Узлы колла­гена имеют разный калибр и находятся на различной глубине (в верхних и глубоких слоях дермы). Подобные рубцы труднее инфильтрировать раствором коллагеназы. Ферменты воздействуют только на поверхност­ную часть такого узла. В ходе лечения наблюдается постепенное умень­шение размеров рубца. Поэтому при лечении более старых и плотных рубцов целесообразно увеличить концентрацию препарата (до 0,5 мг/мл и более). Более высокие концентрации необходимы для лечения КР и плотных ГР с плотной (узловой) укладкой коллагена.

Коллагенолитическая терапия характеризуется поздними и отдален­ными эффектами. Пациенту следует настойчиво разъяснить (особенно при наличии рубцов с узловой формой укладки коллагена) причины не­обходимости длительного применения электрофореза коллагенолити­ческих протеаз.

Расчет необходимого объема раствора следующий. На 1 cм2 рубца для проведения процедуры требуется приблизительно 0,5 мл раствора Ферменкол®, что составляет от 0,05 до 0,25 мг. Раствор препарата Ферменкол® с выбранной концентрацией ферментов наносится на лекар­ственную прокладку, состоящую из 4-6 слоев марли или фильтроваль­ной бумаги.

Лечебным электродом является анод, электродная прокладка катода смачивается проточной водой или физиологическим раствором. Плот­ность тока — не более 0,2 мА/cм2 при локализации рубца на туловище или конечностях и не более 0,05 мА/cм2 при локализации рубца на лице.

Дозирование геля препарата Ферменкол®. Дозирование геля осу­ществляется исходя из конечной концентрации в нём коллагеназ. При ГР с вихревой укладкой нитей коллагена требуется 0,5 г геля (0,05 мг коллагеназ) на 1 см2 поверхности рубца. Для лечения КР и плотных ГР с плотной (узловой) укладкой коллагена требуется большее количество геля — до 2 г геля на 1 см2 поверхности рубца.

Перед проведением процедуры кожу в области рубца распаривают с целью мацерации рогового слоя эпидермиса для повышения резорб­тивной способности. Гель наносится на рубец и поверхность кожи по периметру и втирается шпателем. Спустя 15–20 мин. значительная часть геля всасывается в кожу, на терапевтическое поле помещают ги­дрофильную прокладку, смоченную проточной водой, подкисленной до значения pH 5.4-5.8.

Лечебным электродом является анод. Плотность тока — не более 0,1 мА/cм2 при локализации рубца на туловище или конечностях и не более 0,05 мА/cм2 при локализации рубца на лице.

Продолжительность процедуры при применении раствора и при применении геля составляет от 15 до 30 мин., постепенно увеличиваясь к 5-й процедуре.

Длительность курса лечебного электрофореза Ферменкола® при не­давно возникших ГР — 10-15 процедур, проводимых через день или 4 раза в неделю. При КР и давно существующих ГР курсовая доза может быть повышена до 20 процедур. Повторные курсы проводятся не ра­нее, чем через 2 месяца.

Методика №1

При использовании раствора из лиофильно высушенного порошка содержимое флакона (4 мг порощка) растворяется в штатном раство­рителе Солактин® до конечной концентрации 0,1-0,5 мг/мл. Конечная концентрация препарата Ферменкол® в растворителе Солактин® подби­­рается исходя из свойств рубца (степень гипертрофии рубцовой ткани, давность возникновения, активность развития). Раствор наносится на лекарственную прокладку, состоящую из 4-6 слоев марли или фильтро­вальной бумаги (0,5 мл на 1 см2 прокладки), которая помещается под гидрофильную прокладку лечебного электрода-анода. Электрод-катод размещается по поперечной, поперечно-диагональной или продольной методике.

При использовании геля на область рубца и окружающую по периме­тру здоровую кожу после резорбции нанесенного на неё геля Фермен­кол® размещается влажная гидрофильная прокладка лечебного элек­трода-анода, смоченная проточной водой, подкисленной до значения pH 5.4-5.8.

Методика №2

Для повышения эффективности электрофореза (увеличения коли­чества введенного в покровы тела препарата Ферменкол®) в раствор с выбранной концентрацией с pH 5.4-5.8 может добавляться раствори­тель димексид до конечной концентрации 20%.

Электрофорез гальваническим током проводится при значении плотности тока до 0,1-0,15 мА/см2 (при воздействии на тело) или до 0,05-0,06 мА/см2 (при воздействии на лицо и шею). Необходимая сила тока вычисляется по площади гидрофильной прокладки, которая боль­ше электродной пластины — выступает на 1-1,5 см по ее периметру путем умножения величины плотности тока на площадь прокладки электрода. Однако истинным критерием при дозировании силы тока является возникновение у пациента ожидаемых субъективных ощуще­ний приятного равномерного покалывания и жжения под электродами, которые раньше возникают и наиболее выражены под отрицательным электродом (катодом).

Неприятных или болевых ощущений у пациента под электродами возникать не должно. При их возникновении следует проверить равно­мерность прилегания электрода к телу пациента. Силу тока увеличива­ют плавно вращением ручки потенциометра (аппарат «Поток-1») или ручки регулятора силы тока (аппарат «Элфор-проф»). По окончании процедуры силу тока плавно понижают до нуля, после чего лечебные электроды снимают с поверхности тела пациента.

Техника биполярного электрофореза гальваническим током принципиально отличается тем, что действующее начало — препарат

Ферменкол® вводится с обоих электродов, при этом раствор препарата Ферменкол®, наносимый на лекарственную прокладку катода предвари­тельно подщелачивается до значения pH 8.2-8.6.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показания для применения метода:

Гипертрофические рубцы

Келоидные рубцы

Противопоказания для применения метода:

Общие противопоказания к физиотерапии

Наличие расчесов и иных свежих повреждений поверхности кожи в области рубцов

Индивидуальная непереносимость постоянного тока

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИМЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При разработке и клинических испытаниях новой медицинской тех­нологии «Электрофорез препарата ферменкол в лечении рубцов кожи в дерматологии и хирургии» осложнений и побочных эффектов у испы­туемых выявлено не было.


Комментарии ()


    Объявления


    Поиск
    Лечение физическими факторами