Н.Ф. ДАВЫДКИН, О.И. ДЕНИСОВА, Т.И. КАГАНОВА*
Церебральная ишемия (ЦИ) – повреждение мозговой ткани, возникающее в результате недостаточного поступления кислорода. Церебральная ишемия встречается у детей первого года жизни в 21-45% случаев. Наиболее частым ее вариантом является гипертензионно-гидроцефальный синдром, приводящий в дальнейшем в 10-45% случаев к тяжелой неврологической патологии и инвалидности. Патоморфологически эта патология проявляется стойкой гипоксией мозговой ткани вследствие спазма мелких кровеносных сосудов, снижением уровня кровотока мозга, обменными расстройствами в
нервных клетках [5].
Диагностика данной патологии у детей первых месяцев жизни основана на данных анамнеза, социально-биологических факторах, состояния здоровья матери, ее акушерско-гинекологическом анамнезе, течении беременности и родов и результатах клинического обследования, подтвержденных лабораторно-инструментальными методами. Однако все эти данные должны рассматриваться в совокупности, т.к. многие клинические симптомы не являются строго специфическими [11].
Большинство существующих лабораторных тестов либо не являются строго специфическими для гипоксического поражения центральной нервной системы, либо не позволяют оценить степень тяжести процесса.
Ведущую роль в инструментальной диагностике церебральной ишемии отводят нейросонодопплерографии (НСДГ) и допплерометрии. По мнению Троицкой Н.Б. и соавт., перивентрикулярная лейкомаляция появляется при перенесенной внутриутробной гипоксии мозговой ткани в 74,3%. При отсутствии адекватного лечения к 3 неделям жизни
ребенка некоторые её участки трансформируются в псевдокисты. Размер кист имеет прогностическое значение. Мелкие одиночные кисты часто спадаются с образованием небольших участков глиоза. Множественные перивентрикулярные кисты часто сливаются между собой, образуя крупные конгломераты, усугубляя ликвородинамиче-ликвородинамические нарушения [9,12].
В лечении детей с церебральной ишемией превалирует лекарственная терапия. Однако она не всегда дает стойкого результата, обладает рядом побочных эффектов, таких как диспепсические явления, аллергические реакции и др. [1].
В настоящее время ведется активный поиск и разработка новых, патогенетически обоснованных, нелекарственных методов лечения. Ведущую роль среди них занимают методики теплолечения, массажа, остеопатии, сухой иммерсии, лечебной
физкультуры, музыкотерапии. Методы электролечения представлены незначительно [2,4,10]. Одними из патогенетически обоснованных немедикаментозных методов лечения пациентов с данной патологией являются общая магнитотерапия и гипербарическая оксигенация (ГБО). По чувствительности различных органов и систем организма к магнитному полю нервная система занимает первое место. Под влиянием магнитного поля с малой величиной индукции снижается тонус церебральных сосудов, нормализуется ликворотток, улучшается кровоснабжение мозговой ткани, увеличивается ионная активность в тканях, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена [3].
Цель исследования – изучение влияния общей магнитотерапии и гипербарической оксигенации на состояние ликвородинамики у детей с церебральной ишемией по совокупности клинико-инструментальных методов исследования.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 150 детей первого месяца жизни с церебральной ишемией средней степени тяжести, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, находившихся на стационарном
лечении в ММУ ДГКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой г.о. Самара в 2009-2010 гг.
Для оценки эффективности проводимого лечения изучена динамика клинических и ультразвуковых изменений у всех пациентов. Клиническое обследование включало в себя изучение неонатологического анамнеза и неврологического статуса ребенка.
Лабораторная оценка наличия гипоксического поражения мозговой ткани и степени его тяжести проводили по предложенному нами способу [8]. Осуществляли подсчет количественных и качественных показателей периферической крови с помощью гематологического анализатора Sysmex KX-21. Для перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза у детей 10-14 дня жизни характерно увеличение среднего числа эритроцитов, уровня гемоглобина крови и гематокрита, а также среднего содержания гемоглобина в одном эритроците. Однако при этом наблюдается снижение среднего объема эритроцита крови. Данные постгипоксические изменения патогенетически обоснованы активизацией эритропоэза, увеличением числа эритроцитов крови. Это приводит к сгущению крови, и, как следствие, уменьшению диаметра эритроцитов для их продвижения по микроциркуляторному руслу. Диапазон полученных нами изменений представлен в табл. 1.
При поступлении детей в стационар была проведена оценка показателей периферической крови по предложенному нами способу. Не было выявлено ни одного ребенка с церебральной ишемией легкой степени. Это связано с принятой тактикой ведения данных пациентов и оказанием им лечебной помощи в рамках поликлинической службы.
У всех детей была диагностирована средняя степень поражения мозговой ткани гипоксического генеза. Мы отмечали увеличение среднего числа эритроцитов до 4,52±0,13 ×1012/л, уровня гемоглобина крови до 151±13 г/л и гематокрита до 46,7±0,76%, а также среднего содержания гемоглобина в одном эритроците до 33±0,46 пг. При этом у всех пациентов наблюдали снижение среднего объема эритроцита крови до 120±0,88 фл.
Ультразвуковое исследование у пациентов с церебральной ишемией включало в себя нейросонографию, выполняемую на аппарате «Siemens-LM» c использованием конвексного и линейного датчиков соответственно 3,5 и 7,5 МГц. НСГ проводили по стандартной методике А.С. Иова. По ведущему лечебному фактору рандомизированном способом дети с церебральной ишемией, средней степени тяжести были разделены на статистически однородные группы по 50 человек каждая: I и II группы сравнения и III, основную, группу.
Лечение всех пациентов с данной патологией проводили согласно приказам Минздравсоцразвития РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» и № 306 от 28.04.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Все лечебные факторы использовали с учетом сопутствующей патологии и противопоказаний. Из медикаментозных средств назначали сосудистые препараты, ноотропы, витамины группы В, дегидратационную терапию по
показаниям.
Дети с церебральной ишемией I группы сравнения получали медикаментозную терапию, массаж с элементами лечебной физкультуры. Пациентам II группы сравнения наряду со стандартным комплексом медикаментозного лечения назначали общую магнитотерапию по разработанной нами методике [6]. Ее проводили от аппарата «Колибри-эксперт» в
конфигурации «призма», вращающимся импульсным магнитным полем, 1 режимом, частота импульсов составляла 100 Гц, величина магнитной индукции – 10% от максимальной. Длительность сеанса составляла 8-12 минут, лечение проводили за 30-40 минут до кормления или 30-40 минут после кормления. Курс лечения 8-10 процедур, ежедневно.
Дети III, основной, группы получали стандартную для данной патологии лекарственную терапию, курс общей магнитотерапии, а после его окончания им проводили курс гипербарической оксигенации (ГБО).
ГБО проводили в физиотерапевтическом отделении ММУ ДГКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой в соответствие с требованиями ОНТП 24-86 МВД, СНиП 11-69-78, ГОСТ 12.2.052-81, ОМУ 42-21-26-88, ГОСТ Р 51316-99. Оборудование сертифицированно соответствующими инстанциями и допущено Минздравосоцразвития РФ и Госгортехнадзором России к
проведению сеансов ГБО.
Перед первым сеансом ГБО-терапии родителей детей знакомили с сущностью предстоящего лечения в барокамере, требованиями к одежде ребенка. При помещении в барокамеру пациентов переодевали в хлопчатобумажное бельё, на голову надевали хлопчатобумажную шапочку.
Для отпуска сеансов гипербарической оксигенации детям первых месяцев жизни нами разработано устройство в виде специального матрасика Г-образной формы. Он изготавливается из технического поролона, пропитанного огнезащитным составом.
Матрасик располагается в барокамере, закрывая панели ввода, но тем самым не мешая ребенку двигаться [7].
Гипербарическую оксигенацию проводили детям в атмосфере чистого кислорода, без режима вымывания, давление повышали до 0,2-0,4 ати, со скоростью 0,1 ати в 2 минуты, сатура-ция 15-20 минут, декомпрессия 0,1 ати в одну минуту. Длительность компрессии и декомпрессии составляла по 4 минуты. Общая продолжительность сеанса – 30 минут. Курс лечения составлял 8-10 процедур, проводимых ежедневно.
Результаты и их обсуждение. Через 1 месяц после курса лечения проанализировали динамику клинических и ультразвуковых данных. Мы наблюдали положительную достоверную динамику основных жалоб по данным опроса родителей детей с церебральной ишемией (табл.2).
Однако, уменьшение числа жалоб на нарушение сна, беспокойство ребенка, метеочувствительность было достоверно одинаковым во всех группах сравнения (p>0,05).
Анализ динамики жалобы на срыгивание подтверждает более выраженный достоверный терапевтический эффект в III, основной, группе, дети которой получали ГБО и общую магнитотерапию (p<0,05). В данной группе наблюдения этот показатель составил – 39,2%, в то время как в I группе сравнения– 34%, во II группе сравнения – 33,8%.
При оценке неврологического статуса ребенка с данной патологией обращали внимание на увеличение темпов роста головы, усиление сосудистого рисунка на коже головы, расхождение швов, выбухание большого родничка.
Положительную динамику через 1 месяц после проведенного комплексного лечения отмечали во всех группах. Однако, в у пациентов I группы сравнения, не получавших физиотерапевтического лечения, и II группы сравнения, получавших общую
магнитотерапию, клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома не наблюдали у 33,2 и 31,6% соответственно (p>0,05). Достоверно более выраженный терапевтический эффект наблюдали у пациентов III, основной, группы, получавших общую магнитотерапию и ГБО – у 44,8%.
Наиболее достоверную картину динамики гипертензионно- гидроцефального синдрома у детей с церебральной ишемией дают данные НСДГ. При оценке результатов лечения мы руководствовались как характеристикой ликвородинамических нарушений, так и гипорезорбтивных. Крайне важным для прогностической оценки состояния ребенка с данной патологией мы считаем наблюдение за участками перивентрикулярной лейкомаляции и псевдокистами (табл. 3). Ликвородинамические нарушения при изучаемой патологии представлены увеличением размеров диастаза «кость-мозг», увеличением индексов тел боковых желудочков мозга. Гипорезорбтивные изменения выражаются увеличением размеров межполушарной щели и диастаза «кость-мозг».
Частота гипорезорбтивных нарушений у детей, не получавших физиотерапевтическое лечение, уменьшилась на 32%. У 57,3% пациентов данной группы наблюдения достоверно нормализовались размеры индекса тела боковых желудочков (p<0,05).
При включении в лечебный комплекс общей магнитотерапии отмечали нормализацию индексов тела боковых желудочков у 59,2% детей, уменьшение размеров диастаза «кость-мозг» у 59% и межполушарной щели у 64,3%. Анализируя полученные данные, на фоне проведенного лечения выявляется положительная динамика как гипорезорбтивных, так и
ликвородинамических изменений.
У детей, получавших комплексное лечение в сочетании с ГБО и общей магнитотерапией, наблюдали наибольшую положительную динамику НСДГ показателей. У 65,4% пациентов данной группы отмечали уменьшение индексов боковых желудочков, у 72,1% – снижение диастаза «кость-мозг», у 74,3% – уменьшение размеров межполушарной щели (p<0,05)по сравнению с 1 группой.
У 23% наблюдаемых детей отмечали наличие перивентрикулярной лейкомаляции. Обратному развитию на фоне лечения она подверглась у пациентов во всех трех группах.
Однако достоверное снижение числа больных с такой ультразвуковой картиной мозговой ткани мы наблюдали лишь у детей, получавших физиотерапевтическое лечение. У больных II группы сравнения – у 22,5%, III, основной, группы – у 47% (p<0,05).
У трети детей с церебральной ишемией, находившихся под нашим наблюдением, наблюдали наличие псевдокист или симптом «швейцарского сыра». На фоне проведенной терапии статистически достоверные изменения в виде полного рассасывания данных образований или уменьшения их размеров отмечали лишь во II и III группах – у 32,2 и 33,1% соответственно.
Таким образом, предложенные нами способ оценки гипоксического поражения мозговой ткани и методики немедикаментозного лечения церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни позволяют значительно повысить эффективность стандартной терапии данной патологии.
С полным текстом статьи и списком литературы вы можете ознакомиться в журнале ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2012 – Т. ХIХ, № 3 – С. 51
