Важнейшим в лечении ребенка, перенесшего резекцию участка кишки, является не только сохранение его жизни, но и обеспечение возможности для нормального существования. Правильная оценка лечения заключается не в количестве спасенных жизней, а в числе детей, вновь ставших полноценными членами общества, вернувшихся к обычным условиям жизни, учебы, занятий физкультурой и спортом.
С 1982 по 2007 гг. в детских хирургических отделениях при лечении пороков (247 человек – 62,2%) и заболеваний (150 человек – 37,8%) ЖКТ у 397 детей первичное оперативное вмешательство заканчивалось выведением на переднюю брюшную стенку энтеро- или колостомы. Кишечные свищи использовались для стабилизации состояния оперированного ребенка путем снижения эндотоксикоза, восстановления перистальтики, купирования воспаления.
Удобство ухаживания за свищем достигалось применением «хоботкового» выведения, когда над кожей выступает 3-4 см кишки, что позволяет применять различные приспособления для приема кишечного химуса и кала, начиная с первых дней после операции, и обрабатывать кожу вокруг кишечного свища.
В раннем послеоперационном периоде использовали светолечение, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), внутривенное лазерное облучение крови. С 3-4 послеоперационных суток, когда появлялась перистальтика, детям с двойной стомой начинали вводить в дистальный сегмент воду, питание, собранный химус – больным с терминальным свищем выполняли гидростимулирующие клизмы.
Закрытие свища проводили после микробиологического мониторинга и коррекции дисбиоза кишечника.
За 2-3 дня до реконструктивной операции начинали механическую очистку кишечника очистительными клизмами. Накануне вмешательства ставили микроклизмы с антибактериальными препаратами, или дети получали антибактериальный препарат через рот.
Закрытие искусственных кишечных свищей всегда осуществляли внутри- брюшным доступом, сроки закрытия представлены в табл 1.
Таблица 1.Сроки закрытия искусственных кишечных свищей(n=397)
|
Вид искусственного кишечного свища |
Сроки закрытия (сутки) |
|
Терминальная энтеростома |
66,8 |
|
Петлевая энтеростома |
6 |
|
Двойная энтеростома |
65,8 |
|
Двойная энтеростома с м/к анастомозом |
57,2 |
|
У-образная энтеростома отводящей петлей кишки |
166,9 |
|
У-образная энтеростома приводящей петлей кишки |
101,2 |
|
Цекостома |
114 |
|
Петлевая колостома |
63; 72; 90; 91; 109 |
|
Терминальная колостома |
242,3 |
|
Двуствольная колостома |
315,7 |
|
Двойная раздельная колостома |
332,1 |
|
У-образная колостома отводящей петлей кишки |
144 |
|
У-образная колостома приводящей петлей кишки |
156; 214; 305; 338; 377 |
Терминальные, двуствольные энтеростомы и колостомы на правых отделах толстой кишки закрывали из срединной лапаротомии, У-образные энтеро- или колостомы – из бокового окаймляющего разреза. Восстановление проходимости кишечника осуществляли путем формирования межкишечного анастомоза.
Наиболее часто встречаемыми осложнениями были спаечная кишечная непроходимость и несостоятельность швов кишки (9 наблюдений). Спайки в 89% возникали после перенесенного перитонита, причиной которого являлись: осложненная заворотом и некрозом низкая кишечная непроходимость или острые воспалительные заболевания (по 4 наблюдения). Все дети оперированы, выполнена лапаротомия и разделение спаек.
Продолжение воспалительного процесса в брюшной полости привело к возникновению эвентерации петель кишечника через рану у 4-х детей, первоначально оперированных по поводу острого воспалительного заболевания органов брюшной полости, прогрессирующего некротического энтероколита, низкой кишечной непроходимости с заворотом и некрозом слепо заканчивающегося приводящего сегмента.
Нагноение раны, после закрытия кишечного свища зафиксировано у 3-х детей. Несколько чаще данное осложнение наблюдали после ликвидации толстокишечного свища, чем энтеростомы (2 к 1).
Проведя статистический анализ получено: при срочном или экстренном закрытии тонкокишечного свища в сроках до 30 суток от его формирования процент несостоятельности швов анастомоза выше, чем при выполнении восстановительной операции в более поздние сроки после полного купирования воспалительного процесса в кишке и брюшной полости.
При закрытии толстокишечных свищей наибольшее количество послеоперационных осложнений (85,7%) отмечено при выполнении восстановления позднее года, что связано с изменениями в дистальном участке кишечника, вызванными длительным бездействием.
Все дети с осложнениями, возникшими после восстановительных операций, выписаны с выздоровлением.
По материалам: www.eanw.de
