Интеграционные пути отечественной и зарубежной физиотерапии. Курортология и медицинская реабилитация

Уже в XIX в., на начальных этапах формирования физиотерапии (ФТ) и курортологии (К) - лечебно-профилактических направлений, основанных на применении физических факторов, просматривались интеграционные тенденции в терминологии, построении методик и оценки их эффективности. В дальнейшем, ввиду социально-революционных преобразований, пути отечественной и зарубежной ФТ и К на десятки лет разошлись. В отечественной ФТ и К была реализована система общедоступной и по сути - стандартизованной санаторно-курортной помощи, ориентированной на массовые группы населения. Зарубежными коллегами продвигалась концепция индивидуального подхода, повышения комфортности, развития индустрии развлечении на курорте, условий экологической защиты объектов рекреации [7. 8]. Параллельно этому, в развитых странах мира, в первую очередь - в США, получила значительное развитие система реабилитационной медицины (РМ), в которой главенствующие позиции по прав} занимает ФТ.

 По определению профессора М. Sinaki - консультанта отдела ФТ и РМ клиники Мэйо (США. Миннесота), крупнейшего мирового медицинского центра, известного далеко за его пределами, главная цель РМ - «достижение максимальной независимости людей с ограниченными физическими или умственными возможностями, на основе организованных усилий персонала, специально подготовленного в сфере наук о здоровье и обществе» [22]. Цель РМ - уменьшить зависимость физически или умственно неполноценной личности, развивая способности индивидуума для адекватного функционирования в различных жизненных ситуациях, за счет использования всех методов диагноза и лечения, которые восстанавливают со стояние пациента к нормальному уровню или максимально возможному. При этом вместо акцента на физических недостатках всячески поощряются обеспечить способности пациента.

 РМ призвана обеспечить постепенный прогрессивный переход от обретения простейших бытовых навыков до возможности трудовой деятельности в социуме. Этот переход должен быть плавным и обеспеченным максимальной заботой с обязательным предвидением реабилитационных результатов [13].

 Деятельность в сфере РМ предполагает координированную работ специальных медицинских комиссий по оценке физических недостатков инвалидов, осуществлению контроля, проведению ФТ, профессионального трудового переобучения, обретения навыков самообслуживания и других реабилитационных способов, процедур и приемов, проводимых в амбулаторных условиях. РМ сочетает лечение и обучение пациента до достижения максимально возможного конечного результата (максимального реабилитационного потенциала) для нормального физического, психологического, социального и профессионального существования [16].

 Большинство современных медицинских школ все более признают важность ФТ и РМ. Если в период своего становления процесс реабилитации был тесно привязан к стационару, то в настоящее время он уже не ассоциируется только с больницей, его методы, средства и программы находятся в постоянном развитии. Всевозрастающее старение цивилизации с возникновением серьезных функциональных нарушений, в свою очередь, также увеличивает в настоящее время потребность в ФТ и РМ.

 Методики работы персонала занятого в сфере РМ включают все направления медицины. Деятельность т.н. «мультидисциплинарной реабилитационной команды» (multidisciplinary rehabilitation team), каждый член которой имеет четкие функциональные обязанности, основывается на потребностях конкретного индивидуума. В состав команды, как правило, входят: терапевт (internist), невропатолог (neurologist), физиотерапевт, обычно применяющий в своей практике разнообразные методы ФТ - т.н. «физиотерапевтические модальности» в виде теплолечения, криотерапии, водолечения, электротерапии в тесном объединении с методами ЛФК и массажем (physicatherapist или physiatrist), ассистирующий ему инструктор-методист ЛФК (physical therapy assistant), рекреационный терапевт, обеспечивающий восстановление общефункциональных показателей, преимущественно путем спортивных игр и занятий (recreation therapist), терапевт, корректирующий поведенение и формирующий психосоциальную независимость пациентов, чаще всего - пожилых, путем обучения в виде разнообразных тренировок, приемов и упражнений (correctivetherapist), ортопед-протезист (prosthetist/orthotist), психиатр (psychiatrist), психолог (psychologists), педиатр (paediatrician), детский терапевт (child lifetherapist), логопед (speech pathologist), реабилитолог, обучающий пациента бытовым и профессиональным навыкам (occupational therapist), консультант по профессиональному трудоустройству (vocational counselor), социальный работник (social worker), специально подготовленные медсестеры (rehabilitation nurse), профессионалы для работы с людьми, у которых имеется слепота, глухота, задержка умственного развития, и обязательно - семья пациента, представители духовенства, работники системы социального страхования, юристы. В настоящее время в состав реабилитационных команд входят и такие экзотические специалисты, как арт-терапевт (art therapist), музыкотерапевт (music therapist), данс-терапевт (dance therapist) и даже терапевт, обеспечивающий работу на приусадебном участке (horticultural therapist). Важно отметить, что организационной основой работы реабилитационной команды в США является не бюрократическая вертикаль, контролирующая её деятельность (как это было на раннем этапе развития РМ), а т.н. «матричная модель», создающая условия для самостоятельной творческой работы внутри команды, без иерархического насилия всей управленческой пирамиды здравоохранения [21].

 В США, ассоциации врачей стали проявлять интерес к ФТ, начиная с 90-х годов XIX в. Их преемниками ныне являются члены Американского конгресса реабилитационной медицины (American Congress of Rehabilitation Medicine). Участие в этой организации не ограничено врачами. Членами Американской академии физической медицины и реабилитации (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation), основанной в 1938 году, могут быть только врачи. Ассоциация академических физиотерапевтов (Association of Academic Physiatrists), обеспечивает связи с Ассоциацией американских медицинских колледжей (Association of American Medical Colleges).

 Исторически, отцом американской научной ФТ считается Фрэнк Крузен (Frank H.Krusen, M.D.), выпустивший в 1941 г. первый в США учебник для врачей [21]. Это событие в истории США произошло на много лет позже выхода в свет двух фундаментальных трудов, предваривших введение в 1926 г. преподавания ФТ для студентов-медиков СССР. Эти издания были подготовлены основоположниками отечественной ФТ - проф. А.Е. Щербаком («Курс лекций по физикотерапии для врачей», Севастополь, 1925) и проф. С.А. Бруштейном («Руководство по физическим методам лечения», Ленинград, 1928) и на десятки лет стали настольными книгами отечественных физиотерапевтов [4].

 Основателем РМ в США является Ховард Раек (Howard A.Rusk, M.D.), инициативная деятельность которого в послевоенные годы послужила основой для создания реабилитационных программ для пилотов американских ВВС, а затем принявших всеобщие масштабы [22]. Нельзя забывать о том, что ФТ явилась неотъемлемой частью комплексного лечения раненых воинов не только в США, но и в других странах антигитлеровской коалиции. Рациональное своевременное назначение ФТ существенно улучшило результаты лечения, сократило его сроки и позволило резко снизить инвалидизацию при ожогах, отморожениях, остеомиелите, раневой инфекции и прочих последствий огнестрельных ран. Раннее и квалифицированное использование ФТ и ЛФК военной медициной Советской Армии позволило охватить этими методами в третьем периоде войны 6 млн. человек, что составило свыше 80% всех раненых и больных. За годы войны ФТ было охвачено свыше 13 млн. советских военнослужащих, что составило 76% всех раненых и больных. По данным ГВСУ Красной Армии, грамотное использование ФТ, курортологии и ЛФК позволило возвратить в строй 96,2% лечившихся, тогда как при недостаточном их применении доля возвращённых составила 88,1% [9]. Однако главные принципы и подходы РМ и особенное её развитие были заложены в годы II-ой Мировой войны именно в США, когда с полей сражений вернулась многотысячная армия искалеченных битвами инвалидов. Американское министерство физической медицины (American Board of Physical Medicine) было основано в 1947 г., а в 1949 г. к его названию был добавлен термин "реабилитация" [21].

 Ряд американских медицинских ассоциаций рассматривают РМ среди основных направлений своей деятельности. Среди них - Американская академия мозгового паралича и экспериментальной медицины (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine), Американская ассоциация спинномозговых нарушений (American Spinal Injury Association), Ассоциация мышечной дистрофии (Muscular Dystrophy Association). Национальная ассоциация реабилитации (National Rehabilitation Association) обеспечивает, главным образом, развитие государственных и федеральных профессиональных реабилитационных программ. Все эти сообщества реабилитологов имеют Web-сайты, обеспечивающие своих членов необходимой информационной поддержкой

 Европейские ассоциации ФТ и РМ представлены Европейским Обществом Физической и Реабилитационной Медицины (European Society of Physical and Rehabilitation Medicine - ESPRM), Секцией и Правлением Физической и Реабилитационной Медицины Европейского Союза Медицинских Специалистов (Physical and Rehabilitation Medicine Section and Board of the European Union of Medical Specialists), Королевским Бельгийским Обществов Физической и Реабилитационной Медицины (Royal Belgian Society of Physical and Rehabilitation Medicine), Итальянским обществом физической и реабилитационной медицины (Societa Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione - SIMFER) и другими организациями. Всего по данным ESPRM в 2007 г. в Европе работало более 13 тыс. специалистов в области ФТ и РМ.

 На пороге III-го тысячелетия мировой список ассоциаций ФТ пополнила и Украина. По инициативе руководства ЗАО «Укрпрофздравница» в 1998 г. с целью интеграции научно-практического потенциала в сфере ФТ, К и РМ была создана Всеукраинская ассоциация физиотерапевтов и курортологов - ВАФК (президент - член-корр. АМН Украины, проф. М.В. Лобода). ВАФК входит во Всемирную федерацию водолечения и климатолечения (World Federation of Hydrotherapy and Climatotherapy - FEMTEC). Перспективой развития профессиональных медицинских ассоциаций должна явится активизация работы не только их центров, но и региональных сообществ специалистов, занятых в сфере ФТ , К и РМ.

 Предметом современной мировой ФТ, наряду с собственно физическими агентами в виде термо-. гидро-, электро-, свето-, механотерапии, акупунктуры, массажа, является клиникофункциональная оценка состояния опорно-двигательной, нейромышечной, кардиореспираторной и других систем организма, когнитивных и сенсорных функции. Это, и довольно представительный перечень клинических патологических форм, среди которых в первую очередь рассматриваются назначения ФТ при хронической боли, двигательных нарушениях разнообразной этиологии, патологии отдельных внутренних органов, дифференцированных ас возрастным группам (дети, взрослые, пожилые). Обширный предметный блок составляет и спортивная ФТ [14, 15, 19,20] .

 Анализируя другую составляющую восстановительного лечения - курортную медицину, или точнее - медицину, созданную на курортах усилиями врачей, следует, прежде всего, подчеркнуть, что применение тех или иных физических (природных) факторов всегда основывалось и продолжает отражать мировоззрение людей, проживающих б определенном природно-климатическом регионе. При общности стремления людей разных уголков планеты к способам оздоровления силами Природы, что отражает её единство, необходимо учитывать регионально культурные и организационные стороны курортного лечения, его уникальность. Это, в конечном итоге, повышает привлекательность проведения восстановительного лечения в том или ином уголке планеты. Вышеуказанное положение в полной мере отражено в концепции спа. Эта система оздоровления прошла многовековой путь от обычной ванны до современной технологии приготовления т.н. спа-препаратов, зачастую имеющих весьма экзотическое происхождение, но сохраняющих свой биологический эффект природного источника за тысячи километров от места его расположения. Принципами их создания являются: максимальная натуральность, отсутствие в составе химических эмульгаторов, ароматизаторов, консервантов и прочих синтетических компонентов, а также - экстрактов биотканей, эмбрионов, коллагена, плаценты, гормональных субстанций из-за непредсказуемости отдаленных последствий. Обязательным условием их применения является комфортность процедуры и естественность оздоровления кожи и всего организма путем применения ванн, обертываний, прогреваний, не требующих сложного оборудования и излишних техногенных воздействий [6]. Примером удачной разработки отечественных спа-препаратов служит серия средств, созданных на основе Полтавского бишофита, Бакинского нафталана и Сакских сапропелей. Специалистами этих регионов разработаны и апробированы фасованные препараты, освоено их промышленное производство, налажена общедоступная продажа препаратов и их компонентов. Продукции придан современный товарный вид, продуман дизайн, убедительна и современна реклама, удачна подача и дозировка препаратов, доходчивы инструкции по применению. Опыт указанной деятельности не только заслуживает внимания, но должен шире пропагандироваться в средствах массовой информации, стать руководством к действию для всех рекреационно-курортных учреждений.

 Следует отметить, что в истинном своем значении, «spa» - широко употребляемый на Западе термин, обозначающий «курорт или природный источник термальной или минеральной воды, которая используется для питья и купания с целью оздоровления и лечения разнообразных болезней» [12]. Это популярное сейчас и у нас слово является производным от названия городка Спа (Spa) провинции Льеж (Восточная Бельгия), известного в Европе ещё со времен Древнего Рима своим целебным источником. Имя этого курорта и легло впоследствии в основу термина — «спа-терапии», являющегося синонимом слова «бальнеотерапия» (balneum -ванна, лат.). Родиной же бальнеотерапии во всем мире считается английская болотистая местность Бат (Bath) в графстве Сомерсетшир, юго-западнее Бристоля, давшая имя английскому слову «ванна», обозначающему емкость для купаний [23]. В начале XVIII столетия в Европе появились курорты для лечения на водах» ("taking the waters"), быстро вошедшие в моду. Особенно, этому способствовали приезды на водные курорты сановных особ, преимущественно в благоприятные сезоны года. Для малообеспеченных пациентов усилиями врачей и общественности были организованы курорты, работающие круглогодично. Современная спа-терапия основана как на питье, так и на купаниях в воде, обладающей определенным химическим составом, обеспечивающим лечебное действие. В Европе и США наибольшей популярностью пользуются термальные источники. Сульфидные высокоминерализованные воды, например в Ахене (Германия), Бадене (Австрия), используются для бальнеотерапии кожных заболеваний. Минеральные воды с более низкой минерализацией не дают эффекта при наружном применении, зато обладают благоприятным действием при заболеваниях органов пищеварения. В первую очередь это гидрокарбонатные воды Виши (Франция), Искья (Италия), Марианске Лазне (Чехия), обладающие послабляющим, очистительным действием. Минеральные воды курортов Саратога Спрингс (США), Висбаден и Баден-Баден (Германия) уже два столетия используются для лечения опорно-двигательных и неврологических заболеваний. Много европейских минеральных источников расположены альпийских горных лесах, например — Санкт-Мориц (Швейцария), Эвиан-ле-Бен (Франция), Бадгастайн (Австрия), Бормио (Италия). Япония располагает тысячами термальных источников, многие из которых превращены в общедоступные курорты. Курорты всегда были местом новых встреч и знакомств. Например, минеральный источник Френч Лик (Индиана, США) получил огромную популярность еще в годы гражданской войны между Севером и Югом (1861-65) как место свадеб и прочных брачных союзов. Саратога Спрингс (США) сейчас менее популярен, как водный курорт, зато тысячи приезжих привлекает его беговая тропа. И все же, для многочисленных групп пациентов во всем мире спа-терапия у минеральных источников, прежде всего, продолжает быть привлекательным методом восстановительного лечения при многих заболеваниях [23].

 Отечественная К, сформированная ранее в виде государственной организационной структуры санаторно-курортных учреждений (СКУ), с устранением системы вертикального управления, дотационного механизма финансирования, санаторно-курортного отбора и обязательного оздоровления трудящихся, имеющих в прошлом закрепленное конституцией право на отдых, практически не выдержала испытание на прочность. На данном этапе уровень работы СКУ не соответствует потребностям и возможностям государства, что прямо или косвенно отражается на росте заболеваемости и низком уровне здоровья населения [2, 3]. Снижение демографических показателей, связанных со здоровьем популяции, послужили причиной принятия в последние годы ряда социально-медицинских концепций, призванных решить ключевые проблемы здравоохранения Украины. Это задачи по увеличению средней продолжительности жизни, снижению смертности, внедрению основ здорового образа жизни в каждую украинскую семью, сформулированные в 2008 г. МОЗ Украины в Концепции общегосударственной целевой социальной программы «Здоровая нация».

 Однако, в перечень профессий, призванных заниматься оздоровлением и восстановительным лечением, рассматриваемых проектом данной Концепции, не вошли врачи-физиотерапевты и врачи ЛФК, объединенные в общемировой практике термином «physical therapist» [18]. Между тем, указанные специалисты являются ключевыми фигурами в реализации оздоровительных мероприятий. Наряду с предполагаемым, согласно данной Концепции, введением медицинских профессий фитнесс-тренера, консультанта по вопросам здорового образа жизни, специалиста по рекреации, врача оздоровительно-превентивной медицины, нельзя игнорировать наличие в Украине большой когорты врачей-физиотерапевтов и врачей ЛФК - специалистов, которые уже сейчас, до планируемых нововведений, занимаются решением задач реального оздоровления, не только в силу своих функциональных обязанностей (Приказ МОЗ Украины № 208 от 20.09.1993) и наличия необходимых средств (залы лечебной физкультуры, тренажеры, отделения бальнео- и гидротерапии), но и благодаря своему поведенческому императиву, сформированному в процессе трудовой деятельности, связанной с оказанием пациентам помощи методами физической медицины. Физиотерапевты - единственная группа врачей, не навязывающая своим пациентам сомнительные лекарства, а предлагающая им продуманные программы восстановления здоровья с учетом основных факторов риска и проведения необходимых оздоровительных мероприятий средствами природы и физической медицины. Как известно, лавинообразная медикализация, наблюдающаяся во многих странах мира, не привела к снижению заболеваемости. К сожалению, в настоящий период и отечественная медицина неуклонно идет по пути широкого внедрения постоянно меняющихся списков фармакологических препаратов, фактически исключив из своего арсенала ФТ и РМ. Между тем, параллельно процессу глобальной медикализации, во многих развитых странах мира, как указывалось выше, физическая медицина активно развивается.

 До создания масштабной сети оздоровительных центров обретение населением навыков здорового образа жизни было бы возможно осуществлять за счет СКУ, располагающих соответствующими ресурсами, средствами, инфраструктурой и кадрами. Однако на данный момент санаторно-курортное звено Украины фактически находится вне поля зрения МОЗ Украины и деятельность СКУ носит мало управляемый характер. Созданная ранее санаторно-курортная сеть неуклонно сокращается и приходит в упадок. В связи с этим, главными направлениям государственной политики в курортном деле должно стать повышение доступности санаторной помощи вне зависимости от социального статуса граждан с приоритетностью оздоровительно-профилактических мер [3]. СКУ могли бы превратиться в важное звено реализации вышеуказанной концепции «Здоровье нации», осуществляя конкретную работу по оздоровлению населения за счет использования имеющихся курортно-рекреационных ресурсов и осуществления образовательных медицинских программ населению по активному внедрению навыков здорового образа жизни, наряду с оказанием лечебно-восстановительной помощи. Переложив заботу о здоровье общества лишь на само общество, и исключив из этого процесса специалистов-профессионалов, занимающихся в рамках врачебной специальности «Физиотерапия, курортология и медицинская реабилитация» оздоровлением и РМ, достичь полноценных результатов в полной мере не удастся, т.к. цель РМ как раз и состоит в «восстановлении функциональных резервов человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и его трудовой деятельности или в результате болезни - на этапе выздоровления или ремиссии». Практика участия врачей-физиотерапевтов в реализации принимаемых государством и обществом оздоровительных направлений успешно реализована во многих странах мира - США, Германия, Великобритания, Франция, Италия, Россия [4, 18]

 Таким образом, в силу недостаточной координации мер по введению новых положений развития профилактического звена здравоохранения Украины, в практической медицине и медицинском образовании накопилась целая группа существенных противоречий. На наш взгляд, к числу задач, требующих своего разрешения, следует отнести следующие направления в реорганизации отечественной ФТ и дальнейшего совершенствования подготовки врачей и среднего медперсонала:

 1. Ввиду происходящего реформирования системы здравоохранения имеется необходимость дальнейшего улучшения и этапной подготовки врачей по специальности «2.42 Физиотерапия, курортология и медицинская реабилитация» (Приказ МОЗ Украина № 333 от 06.07.2005 «О внесении изменений в номенклатуру врачебных специальностей»). И первым звеном в ней должна стать одногодичная интернатура. В европейских странах вопросы РМ введены в подготовку студентов-медиков (при изучении отдельных клинических дисциплин либо отдельным курсом), а также в сферу последипломного образования. В США, Польше и ряде стран на последипломную программу резидентуры по восстановительному лечению отведено 5 лет. В данную программу входит углубленное изучение физиологических основ РМ, ЛФК, ФТ, трудотерапии, социальной, профессиональной реабилитации и протезирования. Дисциплина «Физиотерапия, курортология и медицинская реабилитация» является значимой и для здравоохранения Украины, поскольку потенциальную часть её экономики составляет курортно-рекреационная сфера, базирующаяся на эксплуатации природных ресурсов. Все крупные курорты Украины уже имеют в своем распоряжении отделения РМ [11]. О значимости для медицинской науки и практики данной дисциплины свидетельствует и наличие её в номенклатуре научных специальностей, утвержденных ВАК Украины (14.01.33 - «медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология»). В настоящее время профильными кафедрами Украины, обеспечивающих подготовку врачей-специалистов осуществлена разработка новых учебных программ преподавания данной дисциплины. Для студентов-медиков Министерством образования Украины в 2008 г. уже ввелась учебная программа «Физическая реабилитация и спортивная медицина». Существует необходимость в совершенствовании последипломной подготовки и врачей, занятых в данной сфере. Нынешняя учеба дипломированных врачей сводится к предаттестационным циклам, цель которых - лишь допуск к аттестации. Вне повышения квалификации остается освоение новых подходов к восстановлению здоровья, т.к. не сформирована организационная основа для мотивации их освоения. Указанная «неофобия», уже в ближайшей перспективе, по предложению Координационного совета по вопросам последипломного образования МОЗ Украины должна нивелироваться введением с 2009 г. системы кредитно-модульного обучения и концепцией непрерывного развития врача. При этом, внедрение новых информационных технологий, дистанционных форм обучения может и должно осуществляться, как с учетом мирового опыта, так и опираться на отечественные научно-методические разработки.

 2. В соответствие с приказом МОЗ Украины № 81 от 23.02.05, посвященному развитию семейной медицины (СМ) в Украине декларируется приоритетность профилактики, обеспечения медицинской помощи здоровым, эффективного вылечивания пациентов, улучшения и сохранения качества жизни. По нашему мнению, при текущем и перспективном планировании программ развития СМ необходимо учесть содержательную часть программ медицинских университетов передовых европейских стран (Германия, Франция), в учебных планах которых предусмотрен раздел «Естественные (физические) методы лечения». Существующая в нынешних программах подготовки по СМ рубрика «Нетрадиционные методы лечения» не отвечает современным методическим подходам, и должна быть заменена на более конкретную - «Физические методы лечения, реабилитации и профилактики», т.к. данная формулировка является общепринятой в мировой практике.

 3. Имеется ряд несоответствий и в вопросах аттестации среднего медперсонала. В приказе МОЗ Украины № 742 23.11.07 «Положения проатестащю молодших спещал1ст1в з медичною освтою» в число 16-ти номенклатурных специальностей медсестер (приложение 1 к пункту 1.6) не включена ФТ. Между тем, значительное число медсестер непосредственно занята оказанием специализированной помощи при проведении разнообразных процедур восстановительного лечения. В случае аттестации медсестер только по номенклатуре «сестринское дело», контроль и оценка знаний, умений и практических навыков работы с весьма сложной современной физиотерапевтической аппаратурой и другим реабилитационным оборудованием будет проводиться формально. Поэтому, наряду со специальностью «Физиотерапия, курортология и медицинская реабилитация» для врачей, имеется необходимость введения подобной номенклатуры и для медсестер, по аналогии с зарубежным прототипом данной специальности -«rehabilitation nurse».

 4. Нерешенной кадровой проблемой также является деятельность в сфере здравоохранения лиц, имеющих высшее образование по специальности «физическая реабилитация». Получив диплом о высшем образовании в университетах, готовящих физических реабилитологов, указанные специалисты вынуждены продолжать работу в штате медсестер, то есть - на тех же должностях, с которых они принимались на учебу. Это абсолютно не мотивирует дальнейшее развитие специалиста реабилитолога высокого класса. В ряде случаев физический реабилитолог вообще не может найти себе работу по специальности, т.к. согласно Приказу МОЗ Украины № 33 от 23.02.2000 «Про штатш нормативи та Tinoei штати заклад1в охорони здоровья» введение таких должностей реализовывается лишь «по производственной необходимости», а по сути – не осуществляется, т.к. на данных штатных должностях уже работают врачи и инструкторы ЛФК, также имеющие необходимую профессиональную подготовку. Указанные противоречия уже сейчас порождают конфликтные ситуации и недовольство специалистов, занимающихся в сфере РМ. При отсутствии их регулирования со стороны органов управления здравоохранением число подобных ситуации будет только возрастать.

 5. Необходимым условием эффективной работы СКУ является также совершенствование нормативно-правовой базы - положений по отбору, показаний и противопоказаний для восстановительного лечения, статуса реабилитационных центров

 и отделений, формуляров и стандартов медицинских услуг и программ [1].

Представленные данные, тем самым, аргументируют необходимость интегрирования отдельных звеньев оказания медицинской помощи в единую деятельность, связанную с первичной и вторичной профилактикой распространенных заболеваний и ориентированную на укрепление и развитие индивидуального и общественного здоровья населения.